Échec évitable ou situation inévitable ?

La réparation chirurgicale d’une hypercalcémie causée par un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes reste un chapitre spécial de la chirurgie. La fréquence des “explorations frustrantes”, c’est-à-dire la recherche vaine d’un adénome des glandes parathyroïdes en cas d’hyperparathyroïdie, est comprise entre 1% et 5%. La spécialisation est de mise.

L’assainissement chirurgical d’une hypercalcémie provoquée par un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes reste un chapitre spécial de la chirurgie et est volontiers laissé au spécialiste. L’hyperparathyroïdie primaire (pHPT) est généralement due à un adénome solitaire de l’une des quatre glandes parathyroïdes. L’hyperplasie des quatre glandes est plus rare, surtout en cas de maladie génétique.

Le traitement chirurgical de l’hypercalcémie est avant tout curatif. Les taux de guérison atteignent au moins 98% dans les centres spécialisés. Malgré cela, 5 à 10% des patients, surtout ceux provenant d’institutions moins spécialisées, souffrent soit d’une persistance soit d’une récidive de la maladie. Cela peut être dû à une parathyroïde adénomateuse non détectée ou à une hyperplasie des quatre glandes.

Grâce à une spécialisation croissante et à un diagnostic de localisation toujours plus performant, il est aujourd’hui possible, dans une large mesure, de localiser et d’enlever correctement la parathyroïde hypertrophiée à l’origine de l’hypercalcémie par une exploration chirurgicale des régions correspondantes du cou (Fig. 1). Ainsi, une exploration frustrante en cas de pHPT devient de plus en plus rare. La gestion d’une opération frustrante, l’indication d’une révision chirurgicale, le diagnostic de localisation nécessaire avant l’opération et la procédure peropératoire restent toutefois très exigeants.

Spécialisation

La spécialité de “chirurgie endocrinienne” s’est développée parce que la problématique spécifique des maladies glandulaires exige un haut niveau de connaissances. Cela est particulièrement vrai pour les glandes parathyroïdes hypertrophiées, et plus particulièrement pour les variables liées à leur position anatomique dans la région cervicale. La taille et la nature de la glande peuvent varier considérablement. La compréhension des maladies endocriniennes nécessitant un traitement chirurgical a donné naissance à la spécialité de “chirurgie endocrinienne” :

– Exigences en matière d'”endocrinologie chirurgicale” (chirurgie endocrinienne) :

• Connaissance de la variabilité de la nature et de la position des organes
• Connaissance de l’exigence individuelle de radicalité de l’opération
• Connaissance de la prévention des récidives en exploitant toutes les possibilités chirurgicales.
• Connaissance des relations physiologiques et des causes génétiques des maladies endocriniennes

Aspects préopératoires de l’hyperparathyroïdie primaire

Une fois le diagnostic confirmé par les analyses de laboratoire, l’indication d’un assainissement chirurgical doit être clairement définie sur la base de l’ensemble des symptômes.

Les formes symptomatiques (rénales, ostéologiques, neurologiques, hypercalcémiques) constituent encore aujourd’hui des indications claires et surtout immédiates. Les observations des formes oligo- ou “asymptomatiques” ont tendance à entraîner une aggravation, en particulier une augmentation de la pression artérielle.

Il n’y a pas de consensus sur la question de savoir si un algorithme spécifique doit être mis en œuvre pour identifier l’adénome en présence d’une hypercalcémie. De nombreux centres très expérimentés se contentent de confirmer le diagnostic par des analyses de laboratoire et opèrent sans imagerie supplémentaire. Il est plus important que l’opération soit réalisée par un chirurgien endocrinien.  Cela se justifie par le fait que l’hyperparathyroïdie est presque toujours causée par un adénome orthotopique et est donc facilement accessible pour le spécialiste. Si les positions orthotopes ont été explorées, l’expertise dans l’exploration des positions ectopiques est suffisante pour mener à bien l’opération. Les opérations infructueuses ne sont que très rarement acceptées.

Il est toutefois devenu courant d’appliquer pleinement le contenu des possibilités de diagnostic moderne afin d’offrir au chirurgien un maximum de précision dans la localisation de l’adénome. L’exploration à l’aveugle entraîne des taux de complications significativement plus élevés et une opération potentiellement infructueuse. L’algorithme diagnostique consiste – une fois le diagnostic confirmé – à recourir tout d’abord au laboratoire, à l’échographie, à la scintigraphie, généralement au Tc-99-mibi, éventuellement à l’IRM.

Habituellement, le diagnostic est arrêté lorsque des tissus fonctionnellement actifs sont clairement détectés. Or, les examens répétés et complémentaires sont très souvent effectués alors que la localisation est déjà établie.

En général, le programme complet de localisation est appliqué, de sorte qu’en cas d’exploration frustrante, avant une intervention de révision, il n’y a pas de méthode en réserve qui n’ait pas encore été effectuée.

Il faut noter que l’indication d’une exploration de la gorge est déjà donnée par la confirmation clinique et en laboratoire d’un pHPT et ne dépend pas du résultat des examens morphologiques et fonctionnels. Il arrive que des explorations clairement indiquées soient omises parce que le diagnostic de localisation reste négatif. Dans une telle situation, il n’est pas nécessaire d’interrompre le traitement ou de procéder à des contrôles, mais d’orienter immédiatement le patient vers un centre de chirurgie endocrinienne qui dispose de l’expertise appropriée pour réussir l’opération malgré des examens préliminaires négatifs.

Avenir

Les méthodes modernes d’examen topographique fonctionnel, par ex. 18fluorocholine, Pet, CT, améliorent les possibilités de localisation préopératoire et permettent une opération d’exploration ciblée précise. Des rapports récents sur l’utilisation de l’imagerie de fluorescence peropératoire semblent également prometteurs pour réduire le nombre de parathyroïdes pathologiques “occultes” (non détectables).

L'”exploration frustrante

Malgré l’utilisation d’outils modernes de localisation (par exemple, la fluorocholine 18F ou la fluorescence peropératoire), l’exploration du cou peut être “frustrante”. Cela signifie soit que – malgré un diagnostic de localisation positif – l’adénome n’est pas trouvé en peropératoire, soit qu’en l’absence de localisation (adénome dit “occulte”), aucun adénome ni aucune hyperplasie à 4 glandes ne sont identifiables. Cette situation est de moins en moins fréquente, mais elle est toujours aussi exigeante.

La cause d’un adénome manqué à l’échographie et d’une scintigraphie négative peut être que l’adénome NSD s’appuie à plat contre la thyroïde ou que la lamelle de graisse habituelle entre ces deux glandes est absente et ne laisse pas d’espace, de sorte que l’échographie ne peut pas identifier la fine couche de parenchyme comme un adénome. De même, un adénome peu étendu peut être totalement masqué par la thyroïde à la scintigraphie (ce qu’on appelle un adénome de type pancake).

Causes d’une opération infructueuse :

• Un “oubli” d’une glande existante.
• Mauvaise interprétation peropératoire ; résidu de thymus, thyroïde
• L’adénome est placé à plat contre la thyroïde (“pancake style”) ou allongé le long de l’artère thyroïdienne. inférieur).
• Confusion avec un nodule de la thyroïde.
• Inaccessibilité dans le médiastin si aucune sternotomie primaire n’a été planifiée et expliquée.

Cela peut se produire dans 5 à 10% des cas dans différentes institutions, surtout lorsqu’il n’a pas été possible d’établir un diagnostic concomitant en préopératoire. Cependant, dans les centres spécialisés, le taux de réussite (identification de l’adénome malgré un diagnostic négatif) peut atteindre 98%. C’est un argument supplémentaire en faveur d’une spécialisation dans ce domaine.

Il n’existe pas de directives sur le moment où l’exploration du cou doit être interrompue, mais il est strictement recommandé d’éviter les complications, en particulier au niveau du nerf récurrent. Par conséquent, si toutes les régions ortho- et ectopiques ont été subtilement préparées en vain, il est recommandé d’interrompre l’intervention et de procéder à une réévaluation. De la même manière, une lésion douteuse du nerf laryngé peut être détectée. recurrens ou un signal de perte de signal dans le neuromonitoring sont des raisons d’interrompre l’intervention.

Ces patients nécessitent un suivi attentif et une surveillance appropriée de leur maladie. Avant tout, il convient d’élaborer une autre indication claire pour une intervention de révision. La décision de ré-opération suit un algorithme défini en conséquence.

Procédure à suivre après une exploration frustrante

Si l’adénome n’a pas été détecté lors de l’opération initiale, l’algorithme suivant est aujourd’hui utilisé :

• Observation stricte des symptômes rénaux et ostéologiques.
• Si possible, intervalle de 3 à 6 mois et réévaluation de l’ensemble des diagnostics de localisation.
• Réintervention immédiate en cas de résultat positif.
• Autres intervalles 3(-6) mois.
• Diagnostic de localisation répétitif et multiple jusqu’à ce qu’il soit détectable.

L’échographie et le Tc-99-Sestamibi ont une sensibilité de 72% à 87% et de 54% à 90% respectivement dans cette situation.

En principe, l’indication d’une intervention de révision est la suivante : Si l’indication pour une intervention est présente au départ, elle est également présente pour une intervention de révision. Néanmoins, plusieurs critères sont à prendre en compte pour cette seconde opération subtile. Le ratio risque/bénéfice s’oppose dramatiquement à la chirurgie si le diagnostic de localisation reste négatif.

Problème spécifique de l’exploration du cou en cas de pHPT

L’assainissement d’une hypercalcémie reste un processus subtil qui requiert une grande rigueur chirurgicale et des connaissances approfondies. L’opération se déroule à un endroit difficile du corps, les structures proches comme le nerf laryngé récurrent, l’art. L’artère carotide, l’œsophage ou le canal thoracique nécessitent une opération précise qui préserve les tissus. Les complications qui touchent ces structures entraînent de graves perturbations, voire des évolutions catastrophiques.

Variable anatomique

L’ablation d’un adénome solitaire de la parathyroïde en cas d’hypercalcémie n’est pas en soi une opération lourde si l’adénome est loco typico. Cependant, le nombre élevé de variables conduit toujours, par manque de connaissances, à des opérations exploratoires frustrantes sur le cou. La cause plus rare d’une hyperplasie des quatre glandes, surtout dans les maladies génétiques, nécessite une exploration de plusieurs glandes ainsi qu’une réduction des tissus en laissant un résidu de parenchyme, avec éventuellement une retransplantation de parties de glandes déjà enlevées (“auto-transplantation”). Cela nécessite une indication individuelle et des outils de laboratoire (appelés Quick-PTH ; test rapide de PTH peropératoire) [1,5]. Il faut toutefois avoir une grande connaissance des possibilités d’interprétation de cette méthode. La plupart du temps, l’utilisation n’est pas concluante, car les conditions de flux au niveau des plexus veineux périthyroïdiens varient considérablement après la préparation et ne permettent pas une attribution topographique précise. Ce n’est que pour déterminer quel côté du cou présente un taux de PTH élevé, permettant ainsi une exploration unilatérale, qu’il doit être défini comme un véritable outil.

Possibilités de complications spécifiques

La lésion du nerf récurrent du larynx (nerf des cordes vocales) est une complication mayor des interventions sur la thyroïde et les parathyroïdes. Leur fréquence est la mesure de la qualité de l’opération. Si la glande adénomateuse est correctement visualisée lors du diagnostic préopératoire, le risque de lésion est faible, même si le nerf et la région de la parathyroïde sont en contact étroit. Des connaissances anatomiques appropriées ainsi que l’identification obligatoire de toutes les structures du champ opératoire permettent de limiter les risques dans cette situation. Les outils techniques (“neuromonitoring”) pour le contrôle électrophysiologique de la conductivité du nerf pendant l’opération réduisent encore ce risque. Toutefois, le manque d’expertise, associé à un manque d’expérience, peut rendre difficile – et frustrante – cette situation pourtant évidente.

Diagnostic avant l’intervention primaire

Si – lorsque le diagnostic d’hyperparathyroïdie avec hypercalcémie est confirmé – un adénome échappe à l’examen préopératoire et qu’il faut donc “chercher” l’adénome, une exploration bilatérale du cou est nécessaire. Celle-ci doit alors être effectuée à la fois sur toutes les localisations “orthotopiques” et sur les “sites ectopiques” (le long de la localisation possible après le développement embryonnaire) (Fig. 2).

L’étendue de la zone opératoire est énorme et l’exposition des espaces aponévrotiques cervicaux, y compris le médiastin le cas échéant, représente un risque considérable de complication. L’exploration bilatérale du cou en cas d’adénome “occulte” (non visualisable) est l’opération du cou qui présente le plus grand risque de troubles vocaux. L’exploration en soi est coûteuse, il y a une grande obligation de réussite et surtout la nécessité de rechercher et d’évaluer avec certitude toutes les positions possibles de l’adénome. C’est l’une des raisons pour lesquelles il est préférable de confier cette opération à un spécialiste. Mais même entre les mains du spécialiste, l’atteinte du nerf récurrent est une complication qui ne peut être exclue et qui est prévisible, et cela a une influence importante sur l’évaluation de l’indication opératoire lors de l’examen de l’ensemble de la procédure, de l’algorithme dans le traitement d’une hyperthyroïdie (surtout en cas d’image négative).

Procédure après une exploration frustrante

Prise en charge non chirurgicale : en principe, on postule aujourd’hui que l’HPT “asymptomatique” n’existe pas vraiment, mais qu’une évaluation précise permet toujours de trouver des modifications spécifiques à l’HPT. Souvent, les symptômes neurologiques ne sont pas non plus appréciés à leur juste valeur. Au cours de l’évolution après une exploration négative du cou dans le cadre d’un HPT, les patients présentant des évolutions oligosymptomatiques légères peuvent sans aucun doute être traités par observation. Un traitement médicamenteux peut également être envisagé chez les patients présentant une évolution symptomatique et une maladie biochimiquement significative, qui refusent une ré-opération ou chez lesquels les co-morbidités rendent le risque chirurgical très élevé. Les bisphosphonates, qui inhibent la résorption osseuse, ou le cinacalcet, un mimétique du calcium qui diminue la PTH et par conséquent le calcium, sont des options envisageables.

Mais en principe, dans une telle situation, la préparation systématique à une intervention curative est la solution de choix.

Indication préopératoire et préparation à la révision chirurgicale

Ré-opération après une première opération frustrante : le pHPT a pour cause un adénome solitaire dans 80-90% des cas. Il en résulte que même dans 57-83% des cas de première exploration frustrante, la cause de la persistance est un adénome unique, et que dans 50-70% des cas, cet adénome était situé en position orthotopique. La figure 3 montre que la majorité des adénomes “manqués” sont présents dans leur position eutopique.

La ré-opération nécessite une indication et une planification minutieuses. Connaissance précise des résultats de l’opération initiale, des régions explorées, du nombre et de la localisation des glandes identifiées ou laissées en place et de la fonction des nerfs récurrents bds. est absolument nécessaire. Tout le répertoire des diagnostics de localisation, de la base du crâne au médiastin, doit être utilisé. L’avantage est bien sûr que si l’un de ces examens est positif, la ré-exploration peut être menée de manière ciblée. Si cette localisation est négative, le rapport risque/bénéfice penche clairement et massivement en défaveur d’une intervention chirurgicale. Néanmoins, elle peut s’avérer indispensable en cas de crise hypercalcémique imminente ou d’HPT symptomatique massive. En principe, il ne faut pas opérer tant qu’il n’y a pas d’objectif chirurgical.

Localisation préopératoire après une première opération infructueuse

Une localisation positive est de la plus haute importance, mais ne peut pas toujours être obtenue. Il est recommandé, dans la mesure du possible, de répéter le diagnostic jusqu’à ce qu’un résultat soit disponible, si l’évolution clinique le permet. Dans la littérature, le taux de localisation positive avant ré-opération n’est que de 73%, et la sensibilité de l’échographie et du Tc-99 mibi est de 72% à 87% [4]. La 18F-fluoro-choline améliore les résultats, mais le taux de guérison n’est que de 73% [8].

Conclusion

L’indication de ré-opération : l’indication en cas d’HPT persistante n’est pas toujours clairement donnée, c’est le degré de difficulté accru de la ré-opération couplé à un taux de réussite plus faible. Le ratio risque/bénéfice favorise la ré-opération en cas de symptômes significatifs (néphrolithiase récente, ostéopénie ou crise hypercalcémique imminente). Chez les patients atteints d’une maladie oligosymptomatique légère, le risque de l’opération est plus important que le bénéfice. Le taux d’opérations à nouveau frustrantes peut atteindre 50% [2]. Ces patients sont candidats à une prise en charge conservatrice.

Messages Take-Home

• La fréquence des “explorations frustrantes”, c’est-à-dire la recherche vaine d’un adénome des glandes parathyroïdes en cas d’hyperparathyroïdie, est comprise entre 1% et 5%.
• Le taux diminue fortement grâce à l’amélioration des outils scintigraphiques (18F-chloroline) ou de la fluorescence peropératoire et à la spécialisation technique par le “chirurgien endocrinien”.
• Seul le “doux”, oligo ou  L’HPT asymptomatique doit être traitée de manière observationnelle.
• L’HPT symptomatique (néphrolithiase, ostéopénie, symptomatologie neurologique) ou la menace d’une crise hypercalcémique nécessitent impérativement une intervention de révision.
• La deuxième opération ne doit absolument être envisagée qu’en cas de localisation positive, sinon le risque de révision frustrante peut atteindre 15%.

Littérature :

1. Reiher AE, Schaefer S : Niveau final de PTH peropératoire. Ann Surg Oncol 2012 ; 19(6) : 18862-18867.
2. Charlett SD, Aye M, Atkin SL : Définition de l’échec après parathyroïdectomie pour HPT primaire. J.Laryngol, Otol 2011 ; 25(4) : 394-398.
3. Shin JJ : Impact des études de localisation et du scénario clinique chez les patients atteints de HPT. Arch Surg 2011 ; 146(12) : 1397-1403.
4. Powell AC, et al : Réintervention pour adénome parathyroïdien : une expérience contemporaine. Surgery 2009 ; 146(6) : 1144-1155.
5. Karakas E, et al : Réopération de l’hyperparathyroïdie primaire. Chirurgien 2005 ; 76(3) : 207-216.
6. Hessman O : Des taux de réussite élevés de la réopération parathyroïdienne peuvent être atteints avec une amélioration de la localisation Études World J Surg 2998 ; 32(5) : 774-781.
7. Mortensen MM, et al : Exploration de la parathyroïde dans le cou réopératoire : amélioration de la localisation préopératoire avec la tomographie assistée par ordinateur 4D. J Am coll Surg 2008 ; 206(5) : 888-896.
8. Corelle A : WJS 2019 ; 43 : 1232-1242.
9. Dotzenrath C : Langenbecks Arch. Chir. 379: 218
10. Michaud L : Medicine 2013 ; 94 ; 91.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(1) : 10-14