Le CGRP a de fortes propriétés vasodilatatrices et joue un rôle central dans le déclenchement de la douleur ainsi que dans l’inflammation neurogène. Ces connaissances ont donné naissance à une toute nouvelle classe de substances qui, dans le contexte des options actuelles, représente un saut quantique dans la prévention de la migraine.
Les triptans utilisés dans le traitement de la migraine inhibent également, entre autres, la sécrétion de CGRP en agissant comme agonistes sur les récepteurs 5-HT1. Il est bien connu que la migraine ne se caractérise pas seulement par des maux de tête. Souvent, les patients sont nauséeux, manquent d’appétit, ont des troubles de la vision et sont hypersensibles à la lumière et aux bruits. Ces symptômes s’accompagnent également d’une dégradation importante de la qualité de vie. Il est d’autant plus important de pouvoir proposer à ces patients chroniques une prophylaxie bien tolérée et avec peu d’effets secondaires, a déclaré le professeur Uwe Reuter de la Charité de Berlin lors du Congrès allemand de la douleur. En outre, l’objectif d’une prophylaxie médicamenteuse n’est pas seulement de réduire la fréquence, la sévérité et la durée des crises de migraine, mais aussi de limiter la prise de triptans et les autres consommations d’antalgiques, et d’éviter les céphalées permanentes induites par les médicaments, qui peuvent survenir lorsque la consommation d’antalgiques augmente.
Réduire les migraines chroniques et épisodiques
Les critères de la migraine chronique sont remplis dès lors qu’un patient souffre de maux de tête au moins 15 jours par mois et qu’il signale des maux de tête de type migraineux pendant au moins huit de ces jours. Dans le cas de la migraine épisodique, les personnes souffrent de migraines plus ou moins espacées dans le temps, jusqu’à 14 jours par mois.
Trois anticorps CGRP ont montré dans des études qu’ils étaient plus efficaces que le placebo et qu’ils entraînaient une diminution significative du nombre de jours de migraine. Les trois substances produisent un effet thérapeutique significatif dès les quatre premières semaines de traitement et sont en outre bien tolérées. Ils présentent un profil d’effets secondaires qui se situe au niveau du placebo, à l’exception des réactions au site d’injection. Concrètement, il s’agit de l’anticorps se liant au récepteur CGRP Erenumab, déjà autorisé sur le marché européen pour la prophylaxie de la migraine chez les adultes, de l’anticorps Galcanezumab et de l’anticorps monoclonal Fremanezumab, qui peut être administré trimestriellement ou mensuellement. Deux d’entre eux, le galcanezumab et le fremanezumab, ciblent directement le CGRP, tandis que l’erenumab se fixe sur le récepteur du CGRP et l’inhibe.
Il n’existe pas de comparaison directe de l’efficacité entre les trois substances ; les études sont difficilement comparables en raison des différences de conception et de durée des études. Les trois anticorps monoclonaux sont plus efficaces que le placebo et, dans une comparaison indirecte, aussi efficaces que les traitements préventifs de la migraine utilisés jusqu’à présent.
Prophylaxie de la migraine jusqu’à présent : c’est la dose qui fait le poison
Les traitements prophylactiques actuels ont été initialement développés pour d’autres indications et sont souvent associés à une mauvaise tolérance et/ou à une efficacité insuffisante, a déclaré l’orateur. Les bêtabloquants présentent une bonne efficacité dans la réduction des crises de migraine. Toutefois, cela nécessiterait des doses élevées, comme 160 mg de propranolol. “Quel patient peut tolérer 160 mg de propranolol ?”, a demandé le conférencier de manière provocatrice. Les troubles de la virilité, l’hypotension et la fatigue sont fréquents à cette dose. Il en va de même pour l’anticonvulsivant topiramate, qui constitue une alternative aux bêtabloquants dans la prévention de la migraine. Dans le cas du topiramate, une dose allant jusqu’à 200 mg par jour est nécessaire. A cette dose, il faut s’attendre à des effets indésirables fréquents, notamment des paresthésies, de la somnolence, de l’insomnie, des difficultés de concentration et des troubles de la mémoire. La posologie habituelle prescrite dans le service ambulatoire de la migraine de la Charité est de 50 mg ; à cette dose, l’efficacité du topiramate serait à peine supérieure à celle du placebo.
Deux jours de maux de tête en moins par mois et réduction des triptans
Dans la prophylaxie de la migraine chronique, la toxine botulique A s’est établie (en Allemagne). Elle est injectée à une dose de 155 ou 185 UI tous les trois à quatre mois dans la région du front, des tempes, de l’arrière de la tête, de la nuque et des muscles des épaules.
Sous toxine botulique A, les jours de douleur à la tête diminuent de huit jours par mois, contre six jours sous placebo. L’avantage au bout du compte est donc de deux jours par mois. Dans les études menées sur des patients souffrant de migraines épisodiques avec une moyenne de huit jours de migraine par mois, le traitement par erenumab a entraîné une diminution de la fréquence des migraines.
d’environ trois jours. L’anticorps monoclonal erenumab réduit également les jours de céphalées chez les patients qui n’ont pas répondu aux autres prophylactiques.
Noter le numéro Needed to Harm
Le choix d’un médicament dans la prophylaxie de la migraine dépend d’une part de son efficacité et d’autre part de ses effets secondaires potentiels, de sa tolérance et de la probabilité de provoquer des effets secondaires.
“La probabilité d’aider un patient migraineux (migraine chronique ou épisodique) avec l’erenumab est très élevée”, a déclaré le professeur Reuter, faisant référence à une étude qui vient d’être publiée dans le journal Cephalagia [1]. Elle est beaucoup plus élevée qu’avec les prophylactiques utilisés jusqu’à présent. De plus, le Number Needed to Harm, c’est-à-dire le nombre de patients traités qu’il faut pour produire un effet secondaire, est au niveau du placebo avec l’erenumab, à 13 avec le topiramate et à 39 avec la toxine botulique.
En résumé, il n’y aurait aucune raison (autre que monétaire) de priver les patients migraineux de la nouvelle prophylaxie, selon le professeur Reuter.
Le tableau 1 illustre la prophylaxie médicamenteuse de la migraine.
Source : Congrès allemand sur la douleur, 17-20 octobre 2018, Mannheim (D)
Littérature :
- Vo P, et al : Benefit-risk assessment of erenumab and current migraine prophylactic treatments using the likely of being helped or harmed. Cephalalgia 2018 Sep 19 : 333102418801579.
Littérature complémentaire :
- Reuter U, et al : Efficacité et tolérance de l’erenumab chez les patients atteints de migraine épisodique chez qui deux à quatre traitements préventifs ont échoué : une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, phase 3b. Lancet 2018 Oct 22. DOI : 10.1016/S0140-6736(18)32534-0 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(6) : 54-55
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(11) : 34-35
