Lors du quatrième congrès des Jeunes médecins de famille suisses (JHaS) à Thoune, le professeur Peter Schmid-Grendelmeier, médecin-chef de la clinique dermatologique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a parlé des allergies que l’on rencontre fréquemment dans le cabinet du médecin de famille. En s’appuyant sur les questions des patients, il a exposé le sujet de manière pratique et a donné un large aperçu des allergies alimentaires, aux venins d’insectes, aux poils d’animaux et aux pollens.
(ag) Selon le professeur Peter Schmid-Grendelmeier, médecin-chef de la clinique dermatologique de l’hôpital universitaire de Zurich, les allergies respiratoires et alimentaires sont notamment relativement fréquentes. Les allergies aux médicaments et aux venins d’insectes sont en revanche beaucoup plus rares (tableau 1).
La question qui était au centre du congrès JHaS à Thoune était celle du rôle du médecin généraliste dans le concept global de diagnostic et de traitement des allergies. Il est certain que vous rencontrerez souvent les problèmes suivants dans votre cabinet de médecin généraliste :
- J’éternue tout le temps, suis-je allergique au chat de nos voisins ?
- Je ne supporte pas le lait et la charcuterie, ni les fruits. Ai-je une allergie alimentaire ?
- Notre enfant a une éruption cutanée sur tout le corps après une piqûre d’abeille. Faut-il faire quelque chose ?
- Est-il possible de désensibiliser mon allergie ?
Le diagnostic passe par une anamnèse précise, la clinique, des tests cutanés (in vivo), des tests sérologiques (in vitro) et des tests de provocation.
Connaissances pour la pratique
Si, en tant que médecin généraliste, on veut traiter le premier des cas mentionnés ci-dessus, il faut savoir, pour l’anamnèse, que ce sont surtout les pollens (12-18%) qui sont des sources fréquentes d’allergènes dans les allergies d’inhalation. Viennent ensuite les acariens (3-8%) et les épithéliums d’animaux (2-9%). 1 à 5 % de la population est allergique aux spores de moisissures. En cas d’asthme saisonnier avec rhinoconjonctivite, il faut notamment tenir compte du type de symptômes, de la saison, de la dépendance au temps/à l’endroit, des antécédents familiaux et personnels et des indices d’allergie alimentaire. Les allergènes d’extérieur (comme le pollen) donnent lieu à des formes saisonnières, tandis que les allergènes d’intérieur (comme les poils de chat) donnent lieu à des formes pérennes. La pollinose est provoquée par le pollen des arbres, des graminées ou des herbes, la haute saison s’étendant de janvier à juin environ pour les arbres, de mai à septembre environ pour les graminées et de juillet à novembre environ pour les herbes. La conjonctivite allergique comprend des symptômes oculaires bilatéraux tels qu’un prurit sévère, des sécrétions aqueuses, des rougeurs et une photophobie. Pour pouvoir évaluer quelqu’un qui se présente au cabinet du médecin généraliste avec la première question, il faut savoir que la conjonctivite allergique est souvent associée à une rhinite allergique (crises d’éternuement, obstruction nasale, prurit, hyposmie, rhinorrhée aqueuse) et qu’elle survient surtout chez les moins de trente ans et en particulier en relation avec des allergènes saisonniers (donc des pollens et non des poils de chat). Chez 30 à 40% des patients, la rhinite allergique s’accompagne en outre d’un asthme avec toux irritative, sensation d’oppression, dyspnée d’effort et stridor expiratoire.
Prick test et CAP-FEIA
“Dans la pratique, un prick-test est utile en cas d’allergie de type immédiat”, explique le professeur Schmid-Grendelmeier. Dans le cas 1, si l’on veut tester s’il ne s’agit pas d’une allergie au pollen plutôt qu’aux poils de chat, il faut utiliser le bouleau, l’aulne, le noisetier et le frêne pour les arbres, un mélange de graminées (seigle) pour les graminées et l’armoise et l’herbe à raisin (ambroisie) pour les herbes. Des résultats faussement positifs de ce test peuvent généralement être obtenus en cas d’urticaire factice et de substances test libérant de l’histamine comme le fromage, et des résultats faussement négatifs en cas de prise de médicaments (antihistaminiques, psychotropes). Pour s’assurer qu’aucun test faussement positif n’est effectué, il est possible d’effectuer un test de NaCl en parallèle. Dans le cas contraire, l’histamine peut être utilisée.
CAP-FEIA (RAST) est un test quantitatif in vitro pour plus de 300 allergènes. Les tests sur bandelettes sont semi-quantitatifs avec 6 à 20 allergènes/bandelettes. Il peut être utilisé en fonction des symptômes/du groupe d’allergènes. Si l’on prend le taux d’IgE et qu’il est élevé, cela ne signifie pas pour autant qu’il y a une allergie. “Certes, des concentrations croissantes d’IgE sont liées à une probabilité plus élevée de symptômes cliniques. Mais ce taux ne remplace jamais l’anamnèse. En effet, sensibilisation ne signifie pas allergie. Ce n’est que lorsque des symptômes s’y ajoutent que l’on peut supposer une allergie”, conseille le professeur Schmid-Grendelmeier.
Allergie alimentaire
En ce qui concerne le deuxième cas mentionné ci-dessus, il convient de procéder aux clarifications utiles suivantes dans la pratique :
- Anamnèse
- Test de dépistage des allergies alimentaires (NMA) : Fx5 (lait de vache, œuf, soja, arachide, morue, blé)
- Test de dépistage des allergies par inhalation : Sx1 (bouleau, graminées, armoise, acarien, chat, alternaria).
Selon l’EAACI, parmi les réactions non toxiques, il existe une NMA d’origine immunologique et une intolérance alimentaire d’origine non immunologique, la première pouvant elle-même être médiée par les IgE ou non (figure 1).
“Pour résumer, on peut dire des NMA d’origine immunologique qu’elles vont de banales à fatales. Et pour ce qui est de l’intolérance alimentaire non immunologique : souvent un grand tourment, rarement pour l’hôpital”, a expliqué le professeur Schmid-Grendelmeier.
Les symptômes de l’allergie alimentaire comprennent principalement le syndrome d’allergie orale (SAO) ainsi que des symptômes cutanés, respiratoires et, plus rarement, gastro-intestinaux et cardiovasculaires. Une genèse allergique médiée par les IgE est probable dans les cas suivants :
- allergie/atopie connue à l’inhalation
- des symptômes suggestifs d’allergie, tels qu’un prurit oral lors de la consommation de l’aliment et des symptômes d’allergie générale (urticaire, asthme, choc)
- Troubles étroitement liés à la consommation d’aliments (quelques minutes, quelques heures).
Certaines réactions croisées typiques sont présentées dans le tableau 2. En cas d’allergie alimentaire, un test prick-to-prick peut être réalisé, mais il faut être vigilant car une anaphylaxie peut survenir en cas de sensibilisation élevée.
Réactions allergiques aux piqûres d’insectes
“Il faut savoir que les venins d’insectes (comme dans le cas 3), les aliments et les médicaments sont en principe les trois déclencheurs les plus fréquents de l’anaphylaxie. En principe, les réactions aux piqûres peuvent être classées par degré de gravité (selon H.L. Müller) : Le degré I correspond à l’urticaire, le degré II à l’œdème de Quincke, aux vomissements, à la diarrhée ou à la nausée, le degré III à la dyspnée, à la dysphagie, à la faiblesse, à la somnolence, à la toux ou au stridor et le quatrième degré à la chute de tension, au collapsus, à la perte de conscience, à l’incontinence et à la cyanose”, a expliqué le professeur Schmid-Grendelmeier. Une mesure utile pour les deux premiers degrés est une trousse d’urgence contenant deux comprimés de prednisone (glucocorticoïde) et deux comprimés d’antihistaminique/anti-H1, ainsi que des instructions précises pour le patient sur la manière de les emporter et de les utiliser. Pour les degrés III-IV, le même kit plus un auto-injecteur d’adrénaline et une évaluation allergologique en vue d’une immunothérapie spécifique (SIT) sont utiles.
Désensibilisation
Il existe deux voies d’application de la SIT : une voie sous-cutanée et une voie sublinguale. En ce qui concerne l’efficacité de la SIT, on peut dire en général qu’elle est nettement moins efficace pour les allergies alimentaires et les moisissures que pour les acariens, l’épithélium félin ou la pollinose. C’est contre le venin d’hyménoptères (hyménoptères) qu’elle désensibilise le plus efficacement.
Les complications qui peuvent survenir lors d’une ITS sont (dans 20-30% des cas) des réactions locales excessives qui peuvent être traitées par le refroidissement et les stéroïdes topiques ainsi que par une répartition sur les deux bras ou une protection antihistaminique (1 comprimé 1 heure avant l’injection). Pour les réactions générales plus rares, il faut réduire la dose d’au moins 1 à 2 niveaux ou éventuellement envisager de l’interrompre.
“Chaque patient est instruit sur les réactions allergiques possibles et est équipé d’un kit d’urgence. Chez les adultes, il s’agit par exemple de deux comprimés de Xyzal® à 5 mg et de deux comprimés de prednisone à 50 mg”, a conclu le professeur Schmid-Grendelmeier.
Source : “Allergies dans la pratique de la médecine générale – Épreuves et nouveautés en matière de dépistage et de traitement”, présentation le 4ème Congrès JHaS, 5 avril 2014, Thoune
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(6) : 42-44
