L’érysipèle et les phlegmons limités sont des infections fréquentes des tissus mous chez les personnes immunocompétentes. En ce qui concerne le diagnostic différentiel, la littérature spécialisée correspondante mentionne qu’une réaction inflammatoire systémique plus importante indique un érysipèle. Pour le vérifier empiriquement, une étude publiée dans le JDDG a comparé les paramètres chimiques de laboratoire aux résultats cliniques. Des corrélations ont pu être identifiées, ce qui est utile pour le diagnostic différentiel.
L’érysipèle (Fig. 1) et le phlegmon limité se distinguent notamment par leur cause microbienne sous-jacente [1]. L’érysipèle, également appelé érythème fessier, est une infection bactérienne aiguë non purulente du derme et des vaisseaux lymphatiques, causée par des streptocoques bêta-hémolytiques, généralement du groupe A (Streptococcus pyogenes) [1]. L’infection commence généralement par de très petites portes d’entrée (comme la mycose interdigitée), et se propage dans le derme ainsi que le long des fentes lymphatiques. Cliniquement, l’érysipèle se caractérise par un érythème aigu, surchauffé, légèrement douloureux, de couleur rouge clair, avec une surface brillante, des bords bien définis et des extensions en forme de langue, généralement accompagné en plus d’une réaction inflammatoire systémique avec de la fièvre et/ou des frissons [2]. En revanche, le phlegmon limité est souvent provoqué par le staphylocoque doré [1,2]. Cliniquement, un érythème chaud et légèrement douloureux est caractéristique. Par rapport à l’érysipèle, celui-ci est plus œdémateux, la rougeur est plus foncée et les bords sont moins bien délimités. Le plus souvent, le phlegmon limité se développe autour de points d’entrée plus importants tels que les plaies ou les ulcères.
L’érysipèle peut être traité efficacement par la pénicilline
Comme les streptocoques bêta-hémolytiques n’ont pas encore développé de résistance à la pénicilline, il est possible de traiter l’érysipèle très efficacement avec la pénicilline, bien tolérée, malgré son spectre d’action étroit [1]. Celui-ci n’a qu’un potentiel minimal pour la sélection de souches résistantes ou pour des dommages collatéraux au microbiome d’autres organes [3]. En revanche, dans les phlegmons limités, les germes pathogènes (généralement des staphylocoques dorés) sont souvent résistants à la pénicilline. Dans certains cas, des bactéries à Gram négatif ne peuvent pas être exclues comme agents pathogènes. La flucloxacilline ou les céphalosporines de première génération suffisent souvent [4], mais des antibiotiques à spectre plus large sont souvent prescrits pour couvrir également les agents pathogènes à Gram négatif. En l’absence d’un traitement adéquat d’un phlegmon limité, celui-ci peut évoluer vers un phlegmon sévère, souvent purulent et s’étendant jusqu’aux fascias. Dans un tel cas, une prise en charge chirurgicale est nécessaire en plus du traitement antibiotique [1]. Cela s’applique également à la fasciite nécrosante, qui met la vie en danger.
Le diagnostic différentiel peut s’avérer difficile
Le diagnostic différentiel clinique entre l’érysipèle et le phlegmon limité peut être un défi dans certains cas, en particulier lorsque le site de l’infection semble également modifié par des processus inflammatoires non infectieux, tels que la dermatite congestive. Des critères diagnostiques supplémentaires sont donc nécessaires. La littérature spécialisée indique que, par rapport à l’érysipèle, le phlegmon limité est associé à une réaction inflammatoire clinique moins prononcée (fièvre, frissons) et à des paramètres inflammatoires de laboratoire plus faibles, mais il n’existait jusqu’à présent aucune étude traitant explicitement de cette question [1]. Bien que la CRP et le taux de leucocytes soient considérés comme des marqueurs établis des infections bactériennes [5–7], il n’existe pas beaucoup de données sur la pertinence de ces paramètres dans le diagnostic différentiel des infections des tissus mous [8].
C’est le point de départ de l’étude de 2020 décrite ci-dessous et publiée dans le Journal de la Société allemande de dermatologie, dans laquelle des paramètres chimiques de laboratoire pertinents ont été identifiés pour différencier entre l’érysipèle et le phlegmon limité [1].
Analyse rétrospective pour détecter les différences chimiques en laboratoire
L’étude a porté sur 163 patients atteints d’infections de la peau et des tissus mous. Les paramètres de laboratoire des patients atteints d’érysipèle (n=68) ont été comparés à ceux des patients atteints de phlegmon limité (n=41) (tableau 1). Dans tous les cas, il s’agissait d’infections de la jambe. Le diagnostic d'”érysipèle” ou de “phlegmon limité” a été posé cliniquement, et une réponse rapide à la pénicilline a en outre été considérée comme une confirmation du diagnostic d'”érysipèle”.
Les analyses de laboratoire ont montré que la réaction inflammatoire était plus forte dans le cas de l’érysipèle. Dans l’ensemble, les patients atteints d’érysipèle avaient des valeurs significativement plus élevées (p≤0,05) pour la température corporelle, la CRP, les leucocytes, les érythrocytes, les monocytes et les granulocytes immatures par rapport aux patients atteints de phlegmon limité. En revanche, le nombre d’éosinophiles était plus élevé chez les patients atteints de phlegmon limité (p=0,05) (tableau 2). La CRP et le nombre de leucocytes se sont avérés être les meilleurs paramètres pour distinguer l’érysipèle du phlegmon limité. Une valeur de CRP de ≥3,27 mg/dl parlait en faveur du diagnostic d’érysipèle avec une sensibilité et une spécificité de plus de 70%. Des analyses statistiques contrôlant le facteur de l’âge ont montré un OR ajusté à l’âge de 1,13 pour 1 mg/dl de CRP dans la régression logistique, ce qui signifie concrètement que plus la CRP est élevée, plus le diagnostic d’érysipèle est probable. L’analyse Random-Forest et la régression logistique indiquent que la combinaison de la CRP, des leucocytes et de la température corporelle était la plus appropriée pour distinguer l’érysipèle du phlegmon limité. Ainsi, des taux de leucocytes plus élevés et une température corporelle plus élevée indiquaient également une plus grande probabilité d’érysipèle. Les résultats concernant la CRP et les leucocytes et neutrophiles étaient les suivants :
CRP : les chercheurs ont constaté qu’une valeur seuil de ≥3,27 mg/dl pour la CRP indiquait un diagnostic d’érysipèle par rapport à un phlegmon limité avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 73,2%. Alors que seulement 1,5% (1/68) des patients atteints d’érysipèle présentaient une CRP de <0,5 mg/dl à l’admission à l’hôpital, c’était le cas de 12,2% (5/41) des patients atteints de phlegmon limité. Ces données sont cohérentes avec les résultats précédents, selon lesquels 3 à 12% des patients atteints d’ISTS avaient des niveaux normaux de CRP à l’admission [9,10].
leucocytes et neutrophiles : Les seuils optimaux pour le diagnostic de l’érysipèle sont de 8,12 × 109/L pour les leucocytes et de ≥6,73 × 109/L pour les neutrophiles. Comparées aux valeurs de CRP, les AUC dans l’analyse ROC n’étaient que légèrement inférieures et les valeurs de cut-off présentaient une sensibilité et une spécificité similaires.
Littérature :
- Drerup C, et al. : Valeur diagnostique des paramètres de laboratoire pour distinguer l’érysipèle du phlegmon limité. JDDG 2020 ; 18(12) : 1417-1425.
- Sunderkötter C, et al : S2k Guideline Skin- and Soft tissue infection – Excerpt from S2k Guideline Calculated initial parenteral therapy of bacterial infections in adults. J Dtsch Dermatol Ges 2019 ; 17(3) : 345-369.
- Zimmermann P, Curtis N : The effect of antibiotics on the composition of the intestinal microbiota – a systematic review. J Infect 2019 ; 79(6) : 471-489.
- Sunderkötter C, Becker K : Infections bactériennes fréquentes de la peau et des tissus mous : signes diagnostiques et traitement. J Dtsch Dermatol Ges 2015 ; 13(6) : 501-524 ; quiz 525-526.
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- Bruun T, et al : Réponse précoce dans la cellulite : une étude prospective de la dynamique et des prédicteurs. Clin Infect Dis 2016 ; 63(8) : 1034-1041.
- Brindle RJ, Ijaz A, Davies P : Procalcitonine et cellulite : corrélation des taux sanguins de procalcitonine avec les mesures de sévérité et de résultats chez les patients atteints de cellulite des membres inférieurs. Biomarqueurs 2019 ; 24(2) : 127-130.
- Bruun T, et al : Etiologie de la cellulite et prédiction clinique de la maladie streptococcique : une étude prospective. Open Forum Infect Dis 2016 ; 3(1) : ofv181.
- Lazzarini L, Conti E, Tositti G, deLalla F : Erysipelas and cellulitis : clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005 ; 51(5) : 383-389.
- Noh SH, Park SD, Kim EJ : Le niveau de procalcitonine sérique reflète la sévérité de la cellulite. Ann Dermatol 2016 ; 28(6) : 704-710.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021, 31(6) : 47-48
