En cas de cancer de la prostate cliniquement avancé localement, la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe peuvent être envisagées. Dans le cas du cancer de la prostate métastatique, on peut envisager un traitement ADT, un traitement ADT plus docétaxel ainsi qu’un traitement ADT plus abiratérone et prednisone.
Le cancer de la prostate est la deuxième tumeur solide la plus fréquente chez l’homme, après les tumeurs pulmonaires, avec 6200 nouveaux cas/an en Suisse (chiffres de la Ligue contre le cancer 2015). Chaque année, 1300 hommes en meurent. Malgré les campagnes d’information largement diffusées par le corps médical et les médias, de nombreux patients présentent, au moment du diagnostic, des tumeurs à un stade avancé qui ne peuvent être traitées que de manière limitée par un concept thérapeutique curatif.
L’antigène spécifique de la prostate (PSA) reste le marqueur central pour le diagnostic et le suivi du cancer de la prostate. Bien que l’échographie transrectale ait une certaine importance dans l’évaluation des patients atteints de cancer de la prostate, elle ne peut pas remplacer l’étalon-or de la confirmation du diagnostic de cancer par biopsie de la prostate et elle ne convient pas non plus comme examen de dépistage. La faible sensibilité de la TDM en termes d’extension tumorale locorégionale ne permet pas non plus d’utiliser cette méthode pour le staging primaire. Le scanner et l’IRM sont équivalents dans l’évaluation du statut des ganglions lymphatiques. (Fig. 1). Des radiologues spécialement formés peuvent utiliser la classification PI-RADS pour déterminer le degré de suspicion d’une lésion de la prostate à l’IRM, un PI-RADS 1 une “très probablement bénigne” et PI-RADS 5 caractérise une lésion “très probablement maligne” au sein de la prostate. En particulier dans le cadre de procédures de biopsie fusionnées par IRM/échographie, les informations ainsi obtenues servent d’aide à l’urologue.
Une fois le diagnostic de cancer de la prostate localement avancé confirmé par biopsie et imagerie, la prostatectomie radicale avec lymphadénectomie (élargie) constitue l’option thérapeutique de choix en tant que traitement à visée curative, en plus de la radiothérapie.
Prostatectomie radicale pour les cancers de la prostate localement avancés
La survie spécifique au cancer dix ans après une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localement avancé se situe entre 87% et 90% dans des études représentatives, le résultat oncologique dépendant du niveau de PSA avant le début du traitement, du score de Gleason, du stade TNM et du statut R [1]. Une étude publiée en 2016 par Gandaglia et al. a montré un avantage du traitement actif de la tumeur par rapport à une approche conservatrice, en particulier chez les patients ayant un score de Gleason élevé (8-10) et/ou des résultats T3b/T4 [2]. Les données sur le résultat fonctionnel après traitement curatif ne sont pas encore définitivement représentatives. Toutefois, les évaluations préliminaires tendent à montrer que la continence et les érections sont légèrement moins bonnes que dans le cas du traitement de stades tumoraux localisés.
Radiothérapie pour le cancer de la prostate localement avancé
Outre la prostatectomie radicale, la radiothérapie à haute dose associée à une suppression des androgènes en intention curative est une alternative valable. La place d’une lymphadénectomie – telle qu’elle est généralement pratiquée lors d’une prostatectomie radicale en cas de cancer de la prostate localement avancé – n’a pas encore été définitivement établie, tout comme la radiothérapie des voies lymphatiques pelviennes, dans son influence sur la survie globale et la survie sans récidive [3].
Diagnostic des récidives
Le taux de récidive biochimique du PSA chez les patients traités pour un cancer de la prostate localement avancé se situe entre 15% et 40%. Dans le cadre du diagnostic des récidives, le TEP-TDM à la choline et, plus récemment, le TEP-TDM au PSMA (figure 2) jouent un rôle de plus en plus important pour différencier si la récidive biochimique est un problème local ou systémique. Le PSMA (antigène membranaire spécifique de la prostate) semble être actuellement la molécule de marquage la plus prometteuse dans l’imagerie spécifique des tumeurs du cancer de la prostate. Les ligands PSMA radiomarqués dans le contexte de l’examen PSMA-RM/PET indiquent les tumeurs avec plus de précision que l’IRMm. Les données relatives au PSMA-PET-CT sont encore insuffisantes pour le contrôle de l’efficacité au cours d’un traitement antihormonal [4].
Cancer de la prostate métastasé
Jusqu’à présent, le traitement antihormonal par analogues de la LHRH ou analogues de la LHRH plus antiandrogènes était considéré comme le traitement standard du cancer de la prostate métastatique.
Cependant, des études récentes ont montré un avantage de survie significatif chez les patients jeunes et en bonne santé lorsque le traitement ADT est associé à une chimiothérapie (docétaxel) (STAMPEDE, CHAARTED) [5]. En outre, dans le cas du cancer de la prostate métastatique, des thérapies combinées associant ADT et abiratérone (STAMPEDE, LATITUDE) ou enzalutamide se sont également établies.
Prostatectomie radicale cytoréductive dans le cancer de la prostate métastatique primaire
Par analogie avec le carcinome des cellules rénales, on a également propagé ces dernières années dans le cas du carcinome de la prostate qu’un traitement du primitif pouvait influencer positivement l’évolution de la maladie, même dans un contexte métastatique.
Des études rétrospectives suggèrent que la prostatectomie radicale cytoréductive dans le cancer de la prostate métastatique primaire présente un avantage en termes de survie et permet de réduire, voire d’éviter, les complications secondaires locales. Les résultats d’études prospectives sont à attendre. Les patients ayant subi une prostatectomie radicale ont présenté un taux significativement plus faible de complications secondaires [6]. L’étude G-RAMPP, qui évalue le résultat oncologique en cas d’oligométastase (1 à 5 métastases osseuses maximum) et compare les patients sous traitement antihormonal à ceux sous traitement antihormonal et cytoréducteur, devrait livrer ses premiers résultats fin 2018. L’étude multicentrique initiée par la clinique Martini de Hambourg devrait également être lancée prochainement en Suisse, à l’hôpital cantonal de Lucerne et à l’hôpital universitaire de Genève, après examen et vote éthique. Il reste à voir à ce stade si cette méthode sera intégrée dans les lignes directrices, à l’instar du traitement du carcinome métastatique des cellules rénales. Elle est actuellement réservée aux situations d’étude et aux concepts de traitement individuels.
Cancer de la prostate résistant à la castration
Dans les situations de résistance à la castration, outre la recommandation de traitement par abiratérone, on trouve d’autres possibilités d’extension du traitement. Ainsi, un traitement systémique par docetaxel ou sipuleucel-T peut être discuté avec le patient. En outre, il existe une recommandation pour l’alpharadine chez les patients symptomatiques présentant des métastases osseuses mais pas de métastases viscérales, en première et deuxième ligne de traitement. L’alpha-aradin émet des rayons alpha pendant sa désintégration, dont la portée est de <100 ym. L’agent administré par voie intraveineuse s’accumule dans les os et provoque des cassures double brin définitives de l’ADN, entraînant la mort des cellules. Le traitement dure 24 semaines (six injections quatre fois par semaine). L’effet est indépendant d’une éventuelle chimiothérapie préalable par le docétaxel. Dans les études, le traitement a prolongé la survie médiane de 3,6 mois et retardé de 5,8 mois le délai avant radiothérapie externe en cas de métastases symptomatiques, de survenue de fractures pathologiques ou de mesures chirurgicales [7].
Résumé
En cas de cancer de la prostate cliniquement avancé au niveau local (à partir de cT3), un traitement local peut être discuté avec le patient. Les patients doivent être informés du taux relativement élevé de récidives biochimiques (entre 15 et 40%). Selon les données actuelles, une prostatectomie radicale et une radiothérapie externe peuvent être proposées comme traitement local de la tumeur. Le traitement actif de la tumeur par prostatectomie radicale est supérieur à l’approche attentiste en termes de résultats oncologiques. De plus, il est possible de prévenir les complications locales spécifiques à la tumeur. La radiothérapie doit être administrée à une dose suffisamment élevée (74-78 Gy en fractionnement conventionnel) et être associée à une thérapie anti-androgénique à long terme (deux à trois ans au total). Le patient doit également être informé de la morbidité périopératoire et des résultats fonctionnels légèrement moins bons en cas de traitement curatif du cancer de la prostate avancé.
L’évolution clinique et en laboratoire du PSA détermine, avec le résultat histopathologique, la recommandation éventuelle d’un traitement adjuvant ou d’un éventuel traitement de sauvetage lors de la réunion interdisciplinaire. Toute persistance du PSA après le traitement et toute augmentation du PSA à plus de 0,2 ug/L après la radiothérapie nécessitent une réévaluation.
Outre le PET-CT, le PSMA-PET-CT prend de plus en plus d’importance dans le diagnostic des récidives, car la plupart des cancers de la prostate expriment le PSMA.
Dans le cas du cancer de la prostate métastatique, on utilise l’ADT, l’ADT plus docétaxel et l’ADT plus abiratérone et prednisone. Les patients présentant une charge métastatique élevée semblent bénéficier plus nettement d’une combinaison ADT/chimiothérapie. Les options de traitement de première ligne chez les patients présentant des métastases symptomatiques sont le docetaxel, l’abiratérone ou le radium-233 (alpharadin). Alpharadin réduit la douleur osseuse dans le cancer de la prostate métastasé au niveau osseux, améliore la qualité de vie et prolonge le délai d’intervention en cas de douleur ou de complications liées aux métastases.
Messages Take-Home
- En cas de cancer de la prostate cliniquement avancé au niveau local (à partir de cT3), un traitement local peut être discuté avec le patient.
- Selon les données actuelles, une prostatectomie radicale et une radiothérapie externe peuvent être proposées comme traitement local de la tumeur.
- La radiothérapie doit être administrée à une dose suffisamment élevée et être associée à une thérapie antiandrogénique (TAD) à long terme.
- Dans le cas du cancer de la prostate métastatique, on utilise l’ADT, l’ADT plus docétaxel et l’ADT plus abiratérone et prednisone.
- Les options de traitement de première ligne chez les patients présentant des métastases symptomatiques sont le docetaxel, l’abiratérone ou le radium-233 (alpharadin).
Littérature :
- Joniau S, et al : Stratification du cancer de la prostate à haut risque en catégories pronostiques : une étude européenne multi-institutionnelle. Eur Urol 2015 ; 67 : 157-164.
- Gandaglia G, et al : Survival benefit of definite therapy in patients with clinical advanced prostate cancer : estimation of number needed to treat based on competing-risks analysis. BJU Int 2014 ; 114 : E62-E69.
- Pommier P, et al : Y a-t-il un rôle pour l’irradiation pelvienne dans l’adénocarcinome localisé de la prostate ? Mise à jour des résultats de survie à long terme de l’étude randomisée Getug-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016 ; 96 : 759-769.
- Hope TA, et al : 68Ga-PSMA-11-PET imaging of response to androgen receptor inhibition : first human experience. J Nucl Med 2017 ; 58 : 81-84.
- Sweeney CJ, et al : Traitement chimio-hormonal dans le cancer de la prostate métastatique hormono-sensible. N Engl J Med 2015 ; 373 : 737-746.
- Steuber T, et al : Does cytoreductive prostatectomy really have an impact on prognosis in prostate cancer patients with low-volume bone metastasis ? results from a propective case-control study. Eur Urol Focus 2017. DOI : 10.1016/j.euf.2017.06.016 [Epub ahead of Print].
- Parker C, et al : Alpha Emitter Radium-223 and Survival in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2013 ; 369 : 213-223.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2018 ; 6(1) : 15-17
