Les comorbidités psychiatriques dans la SEP ne sont souvent pas recueillies de manière standardisée. C’est la conclusion d’une étude menée lors du forum ACTRIMS. Il en va de même pour les changements de performances cognitives.
Les symptômes neuropsychiatriques de la sclérose en plaques peuvent apparaître avant le diagnostic neurologique ou au cours de la progression de la maladie et ont généralement une origine multifactorielle. Les comorbidités psychiatriques ont un impact non négligeable sur le traitement et la qualité de vie des patients atteints de SEP, mais sont parfois difficiles à diagnostiquer. Si l’on rate le diagnostic dans la pratique clinique quotidienne, le traitement de ces comorbidités est également insuffisant. C’est dommage, car sur le plan thérapeutique, ils sont tout à fait accessibles. L’idéal est donc d’établir un diagnostic précis en collaboration interdisciplinaire avec des psychiatres et, le cas échéant, des neuropsychologues. Les troubles dépressifs sont particulièrement fréquents en tant que symptômes psychiatriques associés à la SEP.
Il en va de même pour les déficits cognitifs. Là encore, une sensibilisation accrue est nécessaire. Bien qu’ils soient très fréquents et très importants pour la vie quotidienne (ils déterminent la capacité de travail du patient), ils sont encore trop rarement évalués et pris en compte dès le début, en partie parce que les options thérapeutiques sont insuffisantes. Dans l’ensemble, les données disponibles sont peu nombreuses.
L’utilisation de tests standardisés est-elle pertinente ?
L’utilisation précoce d’outils de dépistage est recommandée afin de ne pas passer à côté de ces deux pathologies (ce qui est malheureusement encore souvent le cas aujourd’hui). Les déficits cognitifs peuvent être évalués, par exemple, à l’aide de la batterie BICAMS [1].
Or, on sait que les recommandations et la pratique clinique quotidienne sont parfois très différentes. Cependant, la sensibilisation des médecins à ce sujet est extrêmement pertinente pour les patients individuels, car les conséquences sur leur mode de vie sont parfois très concrètes. Ainsi, une dépression sous-diagnostiquée ou non diagnostiquée pendant des années peut, dans le pire des cas, contribuer à un suicide ou la dégradation des capacités cognitives peut finalement conduire à la perte d’un emploi, à une retraite anticipée et à un absentéisme généralisé [2] (sans parler des coûts sociaux consécutifs), et ce indépendamment ou en complément du degré de handicap [3].
Nouveaux résultats sur le sujet
Une étude qui a abordé cette question en détail a été présentée à l’ACTRIMS. Il s’agissait d’évaluer l’utilisation actuelle, les perceptions et les obstacles concernant les outils de dépistage cognitifs et psychiatriques – au sein d’un pool de médecins américains (après tout, il s’agit de l’ACTRIMS et non de l’ECTRIMS). Il s’agissait plus précisément de deux grands hôpitaux spécialisés du sud-est des États-Unis, qui ont contribué à la revue en fournissant un total de 300 dossiers médicaux électroniques. Le tout a été complété par une enquête auprès de onze sommités nationales de la SEP travaillant dans différents centres du pays. Il s’agissait de
- l’étendue de l’utilisation des outils de dépistage (revue des dossiers médicaux électroniques)
- la perception de ces outils/la valeur du dépistage formel (enquête d’experts auprès des neurologues)
- Obstacles à l’utilisation des outils (enquête d’experts auprès des neurologues).
Les dossiers médicaux contenaient des taux étonnamment bas d’utilisation documentée de ces outils de standardisation : Certes, les déficits cognitifs et la dépression ont été notés chez 36% et 44% des patients respectivement dans les deux cliniques (ce qui correspond à peu près aux chiffres connus dans la littérature). Cependant, la plupart d’entre eux sont basés sur une enquête informelle et très rarement, dans 2% et 3% des cas, sur des outils validés. Il n’y avait pas de différences importantes entre les deux cliniques.
Les transferts vers les neuropsychologues et les psychiatres en raison de déficits cognitifs et de dépression ont eu lieu dans 26% et 64% des cas.
Quelles sont les raisons de cette rareté ?
En contraste flagrant avec les données mentionnées, 45% et 36% des experts interrogés ont déclaré utiliser des outils validés dans le diagnostic des deux domaines de la maladie (les instruments utilisés variant fortement). Y a-t-il un décalage entre l’image que les médecins ont d’eux-mêmes et la réalité clinique quotidienne, ou les différences entre les cliniques américaines sont-elles vraiment si importantes ?
Le manque de temps est très souvent cité comme raison de la non-utilisation d’un outil standardisé. Peu surprenant, mais pas toujours tenable : le temps de réalisation de l’ensemble de la batterie de dépistage BICAMS est d’environ 20 minutes (le “B” signifie “brief”, c’est-à-dire “court”). Le SDMT, dont l’exécution ne prend que 90 secondes environ, resterait toutefois pertinent en tant que format de test standardisé. Bien sûr, le temps d’évaluation doit également être pris en compte dans l’effort, mais il semble néanmoins que le manque de temps ne soit pas le seul obstacle à l’utilisation de tels tests.
Les autres raisons invoquées sont le manque partiel de preuves pour l’utilisation de tels outils et (avec une argumentation similaire à celle présentée ci-dessus) le manque de possibilités de compensation ou une compensation trop faible auprès des assureurs. Ces deux objections sont tout à fait légitimes. Il existe toutefois des différences considérables entre les différents tests en termes de temps et donc de compensation. Il en va de même pour les preuves, en n’utilisant bien sûr que des tests validés. Il est de toute façon évident que le système d’assurance américain est fondamentalement différent du système suisse.
Enfin, et c’est peut-être l’explication la plus simple, mais aussi la plus pertinente dans de nombreux cas, les personnes interrogées ont indiqué qu’elles “préféraient” tout simplement “personnellement” un entretien avec le patient vaguement structuré comme base d’un bilan cognitif et psychologique du patient. Et en fait, ils n’avaient pas tort, si l’on considère les taux de dépression et de déficit cognitif documentés. Le plus important est que les symptômes ne passent pas inaperçus, que les patients soient orientés vers des spécialistes et que les traitements soient adaptés. Il reste à discuter du problème que pose le fait que les moyens d’atteindre cet objectif soient si différents – en général, l’utilisation de tels outils serait souhaitable, ne serait-ce que pour introduire une certaine standardisation dans le processus. Cela peut en outre faciliter le suivi à long terme chez le patient individuel, mais aussi la communication médecin-patient.
Enfin, il convient de mentionner qu’un dépistage, quel que soit le soin apporté à son utilisation, ne remplace évidemment pas une évaluation neuropsychologique élaborée. Il sert plutôt à identifier les symptômes à un stade précoce, doit accompagner le traitement et être pris en compte dans les décisions correspondantes. Les experts sont d’accord sur ce point.
Source : Forum ACTRIMS 2018, 1er-3 février 2018, San Diego
Littérature :
- Langdon DW, et al : Recommandations pour un Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS). Mult Scler 2012 ; 18(6) : 891-898.
- Benedict RH, et al. : Repères d’incapacité significative sur le MSFC et le BICAMS. Mult Scler 2016 ; 22(14) : 1874-1882.
- Kobelt G, et al : New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe. Mult Scler 2017 ; 23(8) : 1123-1136.
- Zhovtis Ryerson L, et al : Extended interval dosing of natalizumab in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016 Aug ; 87(8) : 885-889.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(2). 47-48
