Éviter les hypoglycémies et prendre en compte la multimorbidité

Au cours des trois dernières décennies, la prévalence globale du diabète n’a cessé d’augmenter, avec une augmentation de la prévalence corrélée à l’âge. Les objectifs thérapeutiques chez les diabétiques de type 2 âgés diffèrent de ceux des patients plus jeunes. Par exemple, la prévention des hypoglycémies est plus importante et la prise en compte des caractéristiques individuelles des patients et des comorbidités est particulièrement importante.

Les taux de prévalence du diabète traité par des médicaments chez les personnes de plus de 60 ans en Suisse étaient de 11,0% pour les hommes et de 4,7% pour les femmes dans une étude basée sur la population [1,2]. Selon les données de l’étude “Global Burden of Disease”, la mortalité liée au diabète a diminué en Suisse au cours des trois dernières décennies [2]. Un traitement individualisé du diabète permet de réduire le risque de complications diabétiques ou d’en retarder l’apparition. Le diabète sucré de type 2 est une maladie multifactorielle favorisée en premier lieu par une malnutrition chronique, un manque d’activité physique et le surpoids (IMC ≥25 kg/m2) ou l’obésité (IMC ≥30 kg/m2) qui en résulte. Cependant, toutes les personnes en surpoids ou obèses ne développent pas nécessairement un diabète, mais seulement lorsqu’il existe une prédisposition génétique. On connaît actuellement plus de 40 loci associés au diabète sucré de type 2, dont beaucoup sont liés à une fonction réduite des cellules bêta [2]. Le stress, la dépression, le burn-out et les troubles anxieux peuvent également contribuer au développement du diabète, non seulement par des effets négatifs directs sur le métabolisme, mais aussi par une mauvaise alimentation, des problèmes de sommeil, une augmentation du tabagisme et de la consommation d’alcool [3]. Les complications aiguës du diabète de type 2 résultent notamment d’hyperglycémies ou d’hypoglycémies sévères [4]. Les complications chroniques sont principalement dues à des perturbations prolongées des taux d’insuline et de glycémie. Celles-ci peuvent entraîner une macroangiopathie et une microangiopathie [4,5]. Les séquelles macroangiopathiques comprennent par exemple les maladies coronariennes ou l’AOP. Les lésions tissulaires microangiopathiques sont par exemple la rétinopathie, la néphropathie ou la neuropathie.

Définir un objectif d’HbA1c individuel et minimiser les risques d’hypoglycémie

Alors qu’à un âge plus jeune, le traitement du diabète est souvent glucocentrique et vise une valeur cible d’HbA1c autour de 6,5-7%, à un âge plus avancé, la priorité est d’éviter les hypoglycémies [6]. La multimorbidité typique de l’âge joue un rôle important et, par conséquent, les médicaments hypoglycémiants avec un bénéfice supplémentaire en termes de cardioprotection et de néphroprotection. Le risque d’hypoglycémie faible ou inexistant des gliptines, des inhibiteurs du SGLT-2 et des analogues du GLP-1 est très avantageux pour les diabétiques de type 2 âgés et l’insuline dégludec est une insuline basale qui, en raison de sa longue demi-vie, présente une courbe de glucose stable de jour comme de nuit [6,7]. Selon les recommandations de traitement actuelles de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED), il convient de viser une valeur cible d’HbA1c <8,0% chez les patients âgés présentant un diabète de longue durée et des complications micro et/ou macrovasculaires avancées. Si la valeur cible est respectée, l’HbA1c doit être contrôlée au moins deux fois par an, sinon tous les trimestres.

Choisir une méthode d’administration de l’insuline appropriée

Les pompes à insuline permettent une administration continue de l’insuline de base, ce qui signifie que seules les injections préprandiales d’insuline en bolus doivent encore être administrées manuellement au moyen d’une seringue ou d’un stylo. Outre l’amélioration constante des préparations à base d’insuline et des techniques d’administration de l’insuline, les systèmes de mesure de la glycémie ont également évolué ces dernières années, passant de meilleures techniques de mesure de l’HbA1c au point d’intervention, à de meilleures possibilités d’autosurveillance et à des capteurs de glucose peu invasifs et à mesure continue. Ces derniers éliminent le besoin de mesures répétées de la glycémie dans le sang capillaire, ne nécessitent qu’un recalibrage occasionnel et peuvent alerter les diabétiques en temps réel si les niveaux de glucose actuels ou prévus ne sont pas optimaux.

Optimiser le contrôle glycémique

Ces progrès ont le potentiel d’améliorer substantiellement le contrôle de la glycémie chez les diabétiques correctement formés et motivés [2]. L’association de pompes à insuline et de capteurs de glucose à mesure continue (CGM) dans des systèmes hybrides d’administration d’insuline en boucle fermée peut également rendre les injections de bolus manuelles superflues. On espère qu’à l’avenir, des systèmes semi-automatiques ou entièrement automatiques simplifieront encore le traitement et imiteront encore mieux le rôle du pancréas et des cellules bêta (“pancréas artificiel”) [8,9]. Des études sur les “Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery Systems” sont prometteuses et montrent qu’ils permettent d’améliorer le contrôle glycémique nocturne, de réduire le risque d’hypoglycémie et de mieux gérer les variations de la glycémie tout au long de la journée (24h) [8,9]. Le CGM ou le FGM (Flash Glucose Monitoring) peut être utile, en particulier chez les patients présentant une variabilité glycémique élevée et chez les patients sous insulinothérapie intensive qui ne réalisent pas ou très peu de mesures de la glycémie [2].

Littérature :

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