Facteur de risque : la grossesse ?

La grossesse et l’accouchement sont à l’origine de 50% des incontinences urinaires et de 75% des fuites génitales. La physiothérapie, les modifications du mode de vie, le massage périnéal et les compresses chaudes pendant l’accouchement peuvent être utiles à titre préventif.

Outre le descensus génital, l’incontinence urinaire et fécale est également classée parmi les troubles du plancher pelvien. Les principales formes d’incontinence urinaire sont l’incontinence urinaire d’effort et l’hyperactivité vésicale (OAB). On distingue l’incontinence fécale (perte de selles liquides/solides) de l’incontinence anale (qui s’accompagne également de pertes involontaires de vent).

Aux États-Unis, les coûts ambulatoires de tous ces troubles du plancher pelvien sont estimés à 300 000 000 de dollars par an [1], la part du lion revenant au matériel d’incontinence le plus souvent nécessaire. La fréquence de ces problèmes de santé est bien illustrée par le risque de 11 à 19% de devoir subir une opération de l’abaissement ou de l’incontinence urinaire à vie [2]. Si l’on considère en outre que les patientes symptomatiques ne subissent pas toutes une opération, le nombre de personnes concernées est encore bien plus élevé. Le taux de femmes souffrant de descente ou d’incontinence est estimé à environ un tiers de toutes les femmes [3], et il continuera à augmenter en raison des changements démographiques.

Prévalence

L’incontinence urinaire pendant la grossesse est fréquente, avec une prévalence de 7 à 60%, la bonne nouvelle étant que 70 à 86% des patientes la voient disparaître complètement [4,5].

L’incontinence fécale survient dans 2 à 13,6% des cas pendant la grossesse [6], et l’incontinence anale (en plus de l’émission involontaire de flatulences) jusqu’à 65% [7], bien qu’après un an, les taux soient encore de 1 à 6% (fécale) et de 13 à 25% (anale) [8].

Facteurs de risque

On estime que 50% des incontinences urinaires et 75% des fuites génitales sont dues à la grossesse et à l’accouchement [9]. Ces dernières années, la recherche clinique s’est de plus en plus intéressée aux facteurs de risque des troubles du plancher pelvien, en se concentrant notamment sur l’influence de la grossesse et de l’accouchement. En identifiant les facteurs de risque, on espère pouvoir élaborer des stratégies préventives pour l’obstétrique [10], ce qui est déjà partiellement le cas.

Les études montrent que l’incontinence d’effort et les descensus génitaux sont étroitement associés à la grossesse et à l’accouchement par voie vaginale [11], mais que différents facteurs de risque sont souvent présents simultanément et qu’il est donc difficile d’étudier des effets isolés [12]. Il est également prouvé que l’âge, la parité et l’obésité font partie des facteurs de risque de troubles du plancher pelvien [13].

Parité : le risque d’incontinence urinaire et de descente génitale augmente presque linéairement avec la parité (tab. 1) [14,15], le premier accouchement semblant avoir la plus grande influence [16]. Après la ménopause, l’effet de la parité est relativisé et l’âge devient le principal facteur de risque [15].

Grossesse : la prévalence et la gravité de l’incontinence urinaire augmentent au cours de la grossesse [4].

Accouchement par voie basse : lors de l’accouchement, le périmètre crânien de l’enfant est un facteur de risque indépendant de troubles du plancher pelvien, tout comme une phase d’expulsion prolongée [10]. Un poids de naissance >4000 g augmente le risque d’incontinence urinaire de 50% plus tard dans la vie [17]. Par rapport à la césarienne, l’accouchement par voie vaginale a un risque presque trois fois plus élevé d’incontinence urinaire [18].

Accouchement instrumental (cloche à vide, forceps) : Alors que dans les années 1920, on pensait pouvoir expulser la tête de manière plus contrôlée avec le forceps et ainsi ménager le plancher pelvien, on sait aujourd’hui que les lésions du muscle releveur et du nerf pudendal sont plus fréquentes après un forceps [19]. L’utilisation du forceps entraîne un descensus génital supplémentaire significatif pour huit naissances par forceps [20]. Même après 23 ans, l’accouchement par voie vaginale et la césarienne augmentent le risque de troubles du plancher pelvien [21].

Épisiotomie : il y a plus de 100 ans, l’épisiotomie de routine a été promue pour protéger le plancher pelvien. L’inverse est vrai : les lésions obstétricales ne sont pas réduites et les descensus et l’incontinence ne sont pas diminués, mais le risque d’infection et de dyspareunie augmente même [22], de sorte que l’épisiotomie ne devrait être pratiquée de manière systématique que sur indication et en aucun cas à chaque accouchement.

Âge : avec l’âge, une femme perd environ 1% de ses muscles pelviens par an [23]. Cela explique un risque plus élevé de troubles du plancher pelvien à l’âge [15], et l’âge maternel à la naissance augmente également le risque d’incontinence urinaire de 3% par année de vie (tableau 2) [24]. En outre, les traumatismes liés à l’accouchement sont compensés par la force du plancher pelvien à un jeune âge et ne deviennent apparents que plus tard en raison de la dégénérescence liée à l’âge.

Poids corporel : un IMC >25 ^kg/m2 double le risque de descente génitale [25] et pour chaque point d’IMC, le risque d’incontinence urinaire augmente de 8% [24].

Autres : La constipation chronique semble également augmenter le risque [26]. En ce qui concerne la composante génétique comme facteur de risque, il existe peu de données [27].

L’un des principaux facteurs de risque d’incontinence fécale est la déchirure périnéale de haut grade impliquant le muscle sphincter interne/externe à la naissance [6,8]. Les facteurs de risque de déchirures périnéales de haut grade sont l’accouchement par voie vaginale, le poids de naissance, les anomalies d’attitude de la tête de l’enfant, l’expulsion rapide, l’origine asiatique, l’âge, la primiparité, alors que la péridurale ne semble pas avoir d’influence [28,29]. La détection et le traitement primaire adéquat des déchirures périnéales de haut niveau sont essentiels pour éviter l’incontinence fécale [30,31].

Vue

Des algorithmes comme UR-CHOICE doivent aider à évaluer, avec des facteurs de risque connus, le risque de troubles pelviens ultérieurs, afin de trouver un “consentement éclairé” pour le mode d’accouchement. Cet algorithme intègre des données sur le statut de continence avant la grossesse, l’ethnicité, l’âge à la première grossesse, la taille, l’obésité, les antécédents familiaux, la parité et le poids estimé de l’enfant, et il fait actuellement l’objet de recherches cliniques [32].

Mécanisme de la pathologie

Différentes théories tentent d’expliquer le lien entre la grossesse et l’accouchement et les troubles du plancher pelvien. L’incontinence d’effort pendant la grossesse est favorisée par l’augmentation de la pression sur la vessie due à la croissance de l’utérus, l’effet relaxant de la progestérone dans les tissus, ainsi que la diminution de la teneur en relaxine et en collagène et la distension des tissus paravaginaux, ce qui entraîne une hypermobilité de l’urètre et l’incontinence qui en résulte [33].

Pendant l’accouchement, on discute des dommages au mécanisme de continence, c’est-à-dire des dommages directs aux muscles du plancher pelvien [34] et/ou des dommages à l’innervation motrice dus à la pression et à l'(hyper)étirement avec démyélinisation consécutive. Des simulations biomécaniques sur ordinateur ont montré que certaines femmes sur-étiraient leurs muscles pelviens jusqu’à 245% pendant l’accouchement [35]. Si des phénomènes dégénératifs liés à l’âge s’y ajoutent, les dommages ne se manifestent que des années après le traumatisme initial [36]. L’atteinte neuromusculaire semble se régénérer partiellement dans l’année post partum, ce qui expliquerait la fréquente rémission spontanée de l’incontinence d’effort dans la première année [37].

Prévention

La kinésithérapie préventive contribue à réduire le risque d’incontinence urinaire jusqu’à six mois après le terme, et la kinésithérapie apporte une amélioration significative aux patientes symptomatiques souffrant d’incontinence urinaire post-partum douze mois après l’accouchement [38].

L’accent dans la prévention de l’incontinence post-partum est donc mis sur la physiothérapie, mais il existe d’autres facteurs modifiables [39]. Les recommandations de grade B concernent l’obtention d’un poids normal en préconceptionnel, le retour au poids initial après l’accouchement, l’activité sportive, la prévention de la constipation et l’arrêt du tabac.

Le massage périnéal ne permet peut-être pas d’éviter l’incontinence ou les déchirures périnéales de haut niveau, mais il réduit les traumatismes périnéaux et les douleurs persistantes en post-partum [40].

En revanche, il a été démontré que les compresses chaudes périnéales pendant l’accouchement entraînent moins d’incontinence urinaire et moins de déchirures périnéales de haut niveau [41].

Le principal facteur de risque modifiable est le poids corporel, une perte de poids de 10% réduisant les symptômes d’incontinence urinaire de 50% [24].

Césarienne élective – “Protect your love channel” ?

En particulier à la fin du dernier millénaire, la césarienne a été promue de manière provocatrice pour éviter les troubles du plancher pelvien et l’hypovigilance sexuelle. Aucune des lignes directrices actuelles ne l’a accepté. [42–44]En effet, bien que la césarienne présente un risque plus faible de descente et d’incontinence, il est possible d’obtenir des résultats plus satisfaisants. [45]En effet, même après une césarienne, le taux d’incontinence urinaire reste de 25 %, car la grossesse elle-même exerce déjà une pression sur le plancher pelvien. [24]. De plus, la césarienne en elle-même n’est pas sans risque pour la mère ou l’enfant (risques opératoires, douleurs de la plaie, syndrome de détresse respiratoire de l’enfant et troubles de l’adaptation). De nombreuses femmes sous-estiment également la douleur dans les jours qui suivent l’accouchement, causée par la césarienne.

Thérapie

Si des troubles de descente ou d’incontinence surviennent pendant la grossesse, un traitement chirurgical ne devrait être envisagé qu’après le sevrage et les changements hormonaux qui l’accompagnent, ainsi que la régénération du plancher pelvien. En conséquence, la physiothérapie et les pessaires sont les principaux traitements des symptômes pendant la grossesse. Par la suite également, les interventions chirurgicales devraient, dans la mesure du possible, être effectuées après la fin du planning familial, car il existe peu de données sur la grossesse et l’accouchement après une opération de l’incontinence/désécrétion.

Si la décision est prise de recourir à un traitement chirurgical de l’incontinence d’effort, l’anse sous-urétrale sans tension (“tension-free vaginal tape”, TVT) représente actuellement le gold standard. Pour traiter l’incontinence d’urgence pendant la grossesse, les préparations à base d’oxybutinine sont les plus appropriées (catégorie B).

Après une déchirure périnéale de haut niveau, l’anamnèse et l’échographie endo-anale doivent aider à déterminer si un accouchement spontané supplémentaire est justifié ou si un accouchement par voie basse primaire doit être recommandé. Une telle évaluation peut être réalisée dans le centre d’urogynécologie, de sorte qu’une telle consultation devrait être proposée à toute patiente ayant subi une déchirure périnéale de haut grade.

Messages Take-Home

11-19%, c’est le risque à vie d’être opéré pour incontinence ou descensus.
La grossesse et l’accouchement sont à l’origine de 50% des incontinences urinaires et de 75% des fuites génitales.
L’incontinence fécale est étroitement associée aux déchirures périnéales de haut niveau.
Les mécanismes pathologiques sont probablement des lésions du pudendum et du levator.
La physiothérapie, les modifications du mode de vie (consommation d’alcool, poids, arrêt de l’alcool/de la nicotine), le massage périnéal et les compresses chaudes pendant l’accouchement sont utiles à titre préventif.

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