Faits sur le tabac et le système cardiovasculaire et considérations sur l’e-cigarette

Les personnes qui consomment du tabac de manière active ou passive sont plus susceptibles de souffrir de maladies cardiovasculaires. La consommation de tabac favorise l’athérothrombose et ses conséquences. L’arrêt du tabac entraîne une réduction du risque cardiovasculaire et une amélioration de la qualité de vie. Les produits et médicaments contenant de la nicotine se sont révélés efficaces dans le sevrage tabagique. En ce qui concerne les e-cigarettes, il n’existe pas encore d’études scientifiques sur la qualité, la sécurité à court/long terme ou l’adéquation en tant que moyen de sevrage. De plus, les e-cigarettes devraient être réglementées comme les autres produits du tabac (production, déclaration des ingrédients, publicité et vente). Tant que la sécurité n’a pas été démontrée, elles devraient être interdites dans les lieux publics fermés, comme les cigarettes traditionnelles.

Le tabagisme actif et passif sont les principaux facteurs de risque cardiovasculaire [1–3]. Un suivi sur 50 ans d’une étude menée auprès de médecins britanniques a montré que les fumeurs perdent environ douze (pour les hommes) et onze (pour les femmes) années de vie par rapport aux non-fumeurs [1]. Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer : Les personnes qui arrêtent de fumer entre 25 et 34 ans ont à peu près la même espérance de vie que les non-fumeurs. Ceux qui arrêtent de fumer entre 55 et 64 ans ne perdent pas douze années de vie, mais “seulement” sept [1].

En Suisse, plus de 9000 personnes meurent chaque année des suites de la consommation de tabac. Cela représente plus de 25 décès prématurés chaque jour. Un quart d’entre elles concernent des personnes âgées de moins de 65 ans. Au total, 41% de ces décès liés au tabac sont causés par le cancer et 41% par les maladies cardiovasculaires (selon l’Office fédéral de la statistique).

Le lien de cause à effet entre le tabagisme et les maladies cardiovasculaires est bien documenté, le risque étant au moins 1,5 à 3 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Le risque est plus élevé chez les jeunes que chez les personnes plus âgées, et il a été démontré que même la consommation d’une à quatre cigarettes par jour entraîne un risque cardiovasculaire accru. Celui-ci augmente progressivement avec le nombre de cigarettes fumées et les années de consommation de tabac [4]. L’usage du tabac est associé à un mauvais pronostic chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu [5] et chez ceux qui souffrent d’une maladie coronarienne complexe et qui sont traités par ACP/stent ou par pontage [6]. Si vous fumez des cigarettes à faible teneur en goudron et en nicotine, le risque reste élevé. De même, non seulement les produits du tabac fumés sous forme de cigarettes, cigares, pipes et narguilés, mais aussi le tabac à chiquer, à priser ou le snus ont des effets négatifs sur le système cardiovasculaire [4].

Cet effet négatif du tabac sur le système cardiovasculaire est dû à plusieurs mécanismes :

• augmentation de l’activité du système nerveux sympathique, qui se traduit par une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, ainsi que par une diminution simultanée de la variabilité de la fréquence cardiaque
• Perturbation de la fonction endothéliale et augmentation de la rigidité vasculaire
• activité prothrombotique (perturbation de la coagulation et de la coagulation)
• statut pro-inflammatoire et pro-oxydatif (les facteurs inflammatoires et les dommages oxydatifs augmentent avec la consommation de tabac)
• effet pro-athérogène sur le profil lipidique (diminution du HDL-cholestérol et augmentation du LDL oxydé)
• réduction de l’apport en oxygène par le monoxyde de carbone (CO) inhalé.

Effets de l’arrêt du tabac sur le risque cardiovasculaire

La question de savoir si le risque cardiovasculaire après l’arrêt du tabac peut s’adapter au niveau d’un non-fumeur à vie et combien de temps cela prend fait l’objet de controverses. Certaines études montrent une très forte réduction du risque deux à trois ans après l’arrêt du tabac. D’autres études indiquent que le risque cardiovasculaire reste légèrement plus élevé que chez les non-fumeurs, même 20 ans après l’arrêt du tabac [7,8]. La réduction du risque cardiovasculaire dépend de plusieurs facteurs. Les personnes qui ont consommé du tabac pendant de nombreuses années n’atteignent jamais le niveau de risque cardiovasculaire des non-fumeurs. Seul un arrêt précoce du tabac ou un arrêt du tabac après une consommation régulière de seulement 1 à 9 cigarettes/jour peut réduire le risque cardiovasculaire au niveau de celui des non-fumeurs [4].

Dans l’étude Cardiovascular Health Study, il a été observé que les anciens gros fumeurs (>32 Pack Years) étaient beaucoup plus susceptibles de développer une insuffisance cardiaque ou de mourir que les non-fumeurs, même si l’arrêt du tabac remonte à 15 ans [9].

Interventions d’aide à l’arrêt du tabac

Une intervention brève par un médecin ou un infirmier est déjà extrêmement efficace et améliore significativement les chances de succès d’un sevrage tabagique [10]. Les chances de rester sans tabac sont en outre augmentées par l’administration d’une préparation à base de nicotine ou d’un médicament [11]. La combinaison la plus efficace est celle qui associe un conseil spécialisé et la délivrance d’une préparation nicotinique et/ou d’un médicament facilitant l’arrêt du tabac, comme le bupropion (^Zyban®) ou la varénicline (^Champix®) (tab. 1) [11]. Ces conseils intensifiés aux fumeurs permettent d’augmenter les chances de succès d’une intervention [10].

Les substituts nicotiniques, le bupropion et la varénicline n’augmentent pas le risque de complications cardiovasculaires (par ex. infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mortalité cardiovasculaire) [10]. ^Zyban® et ^Champix sont remboursés en Suisse (traitement unique de sept ou douze semaines par période de 18 mois) si les limites suivantes sont remplies : Comportement tabagique répondant aux critères du syndrome de dépendance selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) version IV ou selon l’International Classification of Diseases (ICD) version 10, plus un des deux critères suivants :

• la présence d’une maladie consécutive au tabagisme, ou
• Présence d’une dépendance pour laquelle le test de Fagerström pour la dépendance à la nicotine donne un score de 6 ou plus.

E-cigarette

“Une cigarette qui ne brûle pas” : telle est l’idée qui a conduit au développement de l’e-cigarette. Les cigarettes électroniques, les cigarettes électriques ou justement les e-cigarettes sont connues en Suisse depuis environ 2005. Ils se composent d’un embout buccal, d’une cartouche (qui contient le liquide à vaporiser avec ou sans nicotine), d’un vaporisateur et d’une batterie. Les batteries sont également en partie rechargeables via un port USB.

En principe, on considère aujourd’hui que les e-cigarettes sont moins nocives que la cigarette ordinaire. Mais de facto, il n’existe pas de données sûres sur les ingrédients d’une e-cigarette. La variabilité de la composition du liquide est importante entre les différents produits ainsi qu’entre les différentes cartouches d’une même marque. En fin de compte, les producteurs ne sont pas tenus de fournir des informations précises sur le contenu. En gros, une e-cigarette contient du propylène glycol et du glycérol (pour former le brouillard), des arômes naturels ou artificiels et des colorants (alimentaires), et éventuellement de la nicotine.

Les cartouches et les recharges de cigarettes électroniques contenant de la nicotine ne peuvent pas être commercialisées en Suisse en tant qu’objets usuels : les particuliers ne sont pas autorisés à utiliser 150 cartouches ou recharges de cigarettes électroniques. Importer en Suisse 150 ml de liquide de recharge (selon la lettre d’information n° 146 de l’OFSP, état au 13.9.2010).

Dans une enquête de mai 2009 (FDA DPATR-FY-09-23 “Evaluation of e-cigarettes”, mise à jour du 4.5.2009), l’autorité américaine FDA a examiné les cartouches de deux fournisseurs et a constaté la présence de substances cancérogènes connues en quantités détectables. Lorsque des produits à teneur en nicotine normalisée ont été simulés à des fins d’étude, des quantités très variables de nicotine ont été délivrées, ce qui indique l’absence de processus d’assurance qualité dans la production. L’étude a également révélé que toutes les cartouches examinées contenaient de la nicotine, même celles qui étaient présentées comme étant sans nicotine.

Dernier point, mais non des moindres : jusqu’à présent, aucune étude n’a été menée sur les risques pour la santé liés à l’inhalation passive de la vapeur.

La cigarette électronique est-elle un outil d’aide à l’arrêt du tabac ?

Les études menées jusqu’à présent n’ont pas pu démontrer que l’e-cigarette était adaptée au traitement du sevrage tabagique. L’objectif premier de la désaccoutumance au tabac est de surmonter complètement la dépendance à la nicotine – mais seul un petit pourcentage a pu y parvenir grâce à l’utilisation de la cigarette électronique [10–14].

La plupart des personnes consomment des cigarettes et des e-cigarettes ou deviennent des “vapoteurs” (c’est-à-dire des utilisateurs d’e-cigarettes) à long terme. Le risque potentiel de la double consommation ainsi que de l’usage prolongé de l’e-cigarette n’a pas encore été suffisamment étudié.

On ne sait pas si la vapeur de l’e-cigarette provoque également une exposition passive. Il est possible que certaines e-cigarettes soient associées à un risque moindre pour les personnes exposées passivement, mais comme la variabilité entre les e-cigarettes ainsi que les cartouches est si grande, il est difficile de tirer une conclusion générale.

E-cigarette : un cheval de Troie pour l’initiation au tabagisme

L’un des inconvénients de l’e-cigarette est son potentiel d’incitation des jeunes à prendre l’habitude de fumer. La consommation d’e-cigarettes ou d’e-shishas est en forte augmentation, en particulier chez les jeunes. Les e-cigarettes ont l’air “cool” et les saveurs comme la menthe, les fruits, le café, la vanille et le chocolat sont très attrayantes. Le chemin entre l’e-cigarette et la cigarette de tabac peut être très court, l’e-cigarette devrait donc également être étudiée en tant que produit d’entrée possible dans le tabagisme.

Littérature :

1. Jha P, et al : 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013 ; 368 : 341-350.
2. Yusuf S, et al : Effet de facteurs de risque potentiellement modifiables associés à l’infarctus du myocarde dans 52 pays (l’étude INTERHEART) : étude cas-témoins. Lancet 2004 ; 364 : 937-952.
3. Pas d’auteurs mentionnés : Environmental tobacco smoke and cardiovascular disease (Fumée de tabac environnementale et maladies cardiovasculaires). Circulation 1991 ; 84 : 956-959.
4. Teo KK, et al : Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study : a case-control study. Lancet 2006 ; 368 : 647-658.
5. Notara V, et al : Le tabagisme détermine le pronostic à 10 ans (2004-2014) chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu : l’étude observationnelle GREECS. Tob Induc Dis 2015 ; 13 : 38.
6. Zhang YJ, et al : Le tabagisme est associé à des résultats cliniques défavorables chez les patients subissant une revascularisation par PCI ou pontage aorto-coronarien : l’étude SYNTAX à 5 ans de suivi. J Am Coll Cardiol 2015 ; 65 : 1107-1115.
7. Critchley J, Capewell S : L’arrêt du tabac pour la prévention secondaire des maladies coronariennes. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; (4) : CD003041.
8. Unal B, Critchley J, Capewell S : Impact of smoking reduction on coronary heart disease mortality trends during 1981-2000 in England and Wales. Tob Induc Dis 2003 ; 1 : 185.
9. Ahmed AA, et al : Risk of Heart Failure and Death After Prolonged Smoking Cessation : Role of Amount and Duration of Prior Smoking. Circ Heart Fail 2015 ; 8 : 694-701.
10. Patnode CD, et al : Behavioral Counseling and Pharmacotherapy Interventions for Tobacco Cessation in Adults, Including Pregnant Women : A Review of Reviews for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015 ; 163 : 608-621.
11. Cornuz J, et al : Arrêt du tabac : up-date 2011 : partie 1. Forum Med Suisse 2011 ; 11 : 156-159.
12. Khoudigian S, et al : The efficacy and short-term effects of electronic cigarettes as a method for smoking stop : a systematic review and a meta-analysis. Int J Public Health 2016 ; Jan 29 [Epub ahead of print].
13. Bullen C, et al : Effect of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery : randomised cross-over trial. Tob Control 2010 ; 19 : 98-103.
14. Caponnetto P, et al. : Efficacité et sécurité d’un cigAreTTe eLectronique (ECLAT) en tant que substitut aux cigarettes de tabac : une étude prospective de 12 mois randomisée et contrôlée. PLoS One 2013 ; 8 : e66317.
15. Clerc O et al. : [Smoking stop in general practice : the general practitioner is the best medicine !] Pratique 2013 ; 102(10) : 565-575.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(4) : 26-28
CARDIOVASC 2017 ; 16(1) : 7-9