“Fat kills” – ou pas ?

Lors de l’Update Refresher Médecine Interne, les deux cardiologues de l’hôpital municipal de Triemli, le professeur Franz Eberli et le PD Dr David Kurz, ont discuté des actualités et des points de vue de la recherche actuelle. Il semblerait que les graisses ne soient pas aussi mauvaises pour la santé qu’on le prétend depuis longtemps. Et quel est l’intérêt de l’aspirine en prévention primaire ? En dernier lieu, une mise à jour a été faite sur le diagnostic, le traitement aigu et le suivi du syndrome coronarien aigu.

Un changement de mentalité est actuellement en cours dans différents domaines de la cardiologie. Par exemple, le principe traditionnel “Fat kills” (les graisses tuent), selon lequel le remplacement des graisses par des glucides et des acides gras saturés par des acides gras insaturés oméga-3 peut réduire le risque cardiovasculaire. L’annonce des recommandations américaines en matière de nutrition en 2015 met ce principe à mal. “Franz Eberli, de l’hôpital Triemli de Zurich.

Graisses et cholestérol – pas de problème ?

Dans le rapport scientifique du comité Guideline, on peut lire noir sur blanc : “Reducing total fat (replacing total fat with overall carbohydrates) does not lower cardiovascular disease risk” (Réduire le total des graisses (remplacer le total des graisses par le total des glucides) ne réduit pas le risque de maladie cardiovasculaire). Il y a donc peu de place pour l’interprétation. Éviter les graisses en suivant un régime pauvre en graisses n’est clairement pas recommandé. Remplacer les graisses par des glucides peut entraîner une hypertriglycéridémie et une baisse du cholestérol HDL, et est donc contre-productif.

Le comité consultatif fait également des déclarations sur le cholestérol qui laissent tout d’abord le lecteur sur sa faim : Les aliments contenant du cholestérol peuvent être consommés sans problème, car le cholestérol ingéré n’a pas d’influence sur le taux de cholestérol. En principe, il n’y a donc pas de préférence pour certains aliments. “Vous pouvez manger de tout, mais vous devez avoir une alimentation équilibrée”, a résumé le professeur Eberli. Cependant, le remplacement des acides gras saturés par des acides gras insaturés reste souhaitable.

Sur quoi reposent ces recommandations ? D’une part, sur une méta-analyse de Harcombe et al. [1], qui n’a pas pu démontrer un quelconque avantage du régime pauvre en graisses, que ce soit pour la mortalité totale ou pour la mortalité due aux maladies coronariennes. Une conclusion encore plus radicale a été tirée dans le cadre de l’étude PREDIMED de 2013 [2] : Par rapport au régime méditerranéen à base d’huile d’olive (1 l par semaine !) et les noix, le régime pauvre en graisses a même obtenu des résultats significativement moins bons sur le critère cardiovasculaire composite (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès). Cela s’explique principalement par les différences significatives en termes d’incidence des accidents vasculaires cérébraux, comme l’a montré l’évaluation individuelle. Enfin, un régime gras semble avoir un effet bénéfique sur la pression artérielle et le profil lipidique par rapport à un régime à base de glucides [3].

L’aspirine en prophylaxie primaire

Dans d’autres domaines également, des études récentes remettent en question le paradigme actuel. Dès 2009, une méta-analyse a mis en évidence que l’utilisation de l’aspirine, bien qu’efficace et importante en prévention secondaire, était discutable en prévention primaire [4]. Dans ce cas, la réduction des événements occlusifs doit être prudemment mise en balance avec le risque accru de saignement. Chez le diabétique, l’aspirine n’apporte apparemment pas non plus de réduction significative des événements cardiovasculaires en prévention primaire [5] – pas plus que chez les patients présentant d’autres facteurs de risque d’athérosclérose comme l’hypertension ou la dyslipidémie [6]. Dans l’ensemble, les données sont donc décevantes et ne justifient pas l’utilisation de l’aspirine à titre de prévention primaire.

Syndrome coronarien aigu (SCA) – état des lieux

“Dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu, les dosages très sensibles de la troponine se sont désormais imposés”, explique le PD Dr David Kurz, de l’hôpital municipal Triemli de Zurich. C’est ce que montrent les nouvelles définitions de l’infarctus du myocarde, où l’accent a été mis sur les biomarqueurs cardiaques, qui dominent désormais clairement les autres piliers du diagnostic que sont “l’ECG” et “l’image clinique”. “En principe, les nouveaux tests permettent d’examiner la même chose qu’auparavant, mais avec une sensibilité nettement plus élevée. Cela permet de poser un diagnostic plus précoce et d’exclure plus tôt l’infarctus du myocarde. Nous pouvons désormais faire une déclaration quantitative et non plus seulement qualitative”. A cette fin, un algorithme de diagnostic a été introduit avec différents niveaux de cut-off et le principe “Rise and/or fall of troponin”, qui devient de plus en plus important dans la prise de décision.

De l’oxygène pour chaque infarctus ?

“Aujourd’hui, on a presque le réflexe d’administrer de l’oxygène en cas de SCA – mais tous les patients bénéficient-ils vraiment d’une administration d’O2 ?”, a demandé le Dr Kurz. Les effets bénéfiques sont pour le moins controversés et il n’y a guère de preuves que l’O2 soit bénéfique en dehors du traitement symptomatique. L’hyperoxie augmente les résistances vasculaires et peut induire une augmentation des lésions de reperfusion dues aux radicaux libres O2. En 2015, l’essai randomisé AVOID a évalué si les patients atteints de STEMI bénéficiaient d’une administration d’oxygène avant l’hospitalisation [7]. À l’hôpital, tous les patients atteints de STEMI confirmés ont été soumis à une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) avec ou sans oxygène. Il en ressort que l’administration d’oxygène n’est utile que pour les personnes dyspnéiques ou hypoxiques (saturation <94%). Cependant, pour tous les autres, il n’y a pas eu de preuves d’effets bénéfiques, mais plutôt d’effets néfastes (entre autres, les infarctus étaient significativement plus importants).

Le Preloading avec un second antiplaquettaire est controversé

Les patients atteints de SCA doivent-ils être prétraités par un deuxième antiplaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) en plus de l’aspirine lors du premier contact avec le système médical, avant même la coronarographie – comme le recommandaient les précédentes lignes directrices ? “Pour les patients atteints de NSTEMI, l’étude ACCOAST [8] indique clairement qu’il convient d’attendre avant d’administrer un traitement préalable (avec du prasugrel) jusqu’à ce que l’angiographie coronaire ait été réalisée et que le traitement correct – ICP, pontage aortocoronarien ou médicament – ait été décidé”, a fait remarquer le Dr Kurz. Dans 5 à 15% des cas, l’angiographie montre que le pontage est la meilleure méthode de revascularisation. Un preloading retarde ici l’exécution de cinq jours. Les recommandations précédentes étaient basées sur des données incertaines avec le clopidogrel.

Chez les patients STEMI, le “préchargement” a toujours une signification incertaine, mais selon le trial ATLANTIC, il n’est au moins pas dangereux [9].

Triple thérapie

La raison d’être d’une trithérapie, c’est-à-dire d’une double inhibition des plaquettes chez les patients sous anticoagulation orale, est la prévention simultanée des thromboses de stents (les antiagrégants sont meilleurs) et des attaques cérébrales en cas de fibrillation auriculaire (les anticoagulants sont meilleurs). “Le problème est que les patients saignent davantage : après 30 jours, le taux de saignement est de 2,2% et de 12% après 12 mois”, explique le Dr Kurz.

Les nouveaux antiplaquettaires puissants, le prasugrel et le ticagrelor, sont contre-indiqués dans la trithérapie en raison du risque accru d’hémorragies [10]. Par conséquent, seul le clopidogrel est envisageable. D’autres points de discussion concernant l’inhibition des plaquettes sous ACO concernent le nombre de molécules et la durée de la trithérapie.

Nombre de substances actives : deux peuvent-elles être mieux tolérées que trois ? En cas de fibrillation auriculaire après une ICP, la bithérapie associant clopidogrel et anticoagulation orale a réduit significativement le risque de saignement de 64% selon l’étude WOEST [11], par rapport à la trithérapie associant ACO, aspirine et clopidogrel (incidence cumulée de 19,4 vs 44,4%). Cependant, un examen plus approfondi a révélé que la différence était principalement due à des saignements légers et que les saignements graves n’étaient pas significativement moins fréquents. WOEST a été fortement critiqué. “On ne voulait pas trop y croire”, a déclaré le Dr Kurz pour résumer les inquiétudes de l’époque.

Durée de la trithérapie : l’étude ISAR sur la trithérapie [12] a montré que six semaines de trithérapie après ICP n’étaient pas meilleures (mais pas moins bonnes non plus) qu’un traitement de six mois. La durée plus courte n’a pas réduit le taux de saignement ni augmenté l’incidence des événements ischémiques.
Le tableau 1 résume les recommandations relatives à la trithérapie.

Source : Update Refresher Innere Medizin, 1-5 décembre 2015, Zurich

Littérature :

1. Harcombe Z, et al : Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983 : a systematic review and metaanalysis. Open Heart 2015 ; 2(1) : e000196.
2. Estruch R, et al : Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013 ; 368(14) : 1279-1290.
3. Appel LJ, et al : Effets de la consommation de protéines, de graisses monoinsaturées et de glucides sur la pression artérielle et les lipides sériques : résultats de l’essai randomisé OmniHeart. JAMA 2005 ; 294(19) : 2455-2464.
4. Collaboration Antithrombotic Trialists′ (ATT) : Aspirine in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009 ; 373(9678) : 1849-1860.
5. De Berardis G, et al : Aspirine for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes : metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2009 ; 339 : b4531.
6. Ikeda Y, et al : Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors : a randomized clinical trial. JAMA 2014 ; 312(23) : 2510-2520.
7. Stub D, et al : Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015 ; 131(24) : 2143-2150.
8. Montalescot G, et al : Pretreatment with prasugrel in non-ST-levation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013 ; 369(11) : 999-1010.
9. Montalescot G, et al : Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 1016-1027.
10. Sarafoff N, et al. : Triple thérapie avec aspirine, prasugrel, et antagonistes de la vitamine K chez les patients avec implantation de stent à élution de médicament et une indication d’anticoagulation orale. J Am Coll Cardiol 2013 ; 61(20) : 2060-2066.
11. Dewilde WJ, et al : Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and subgoing percutaneous coronary intervention : an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013 ; 381(9872) : 1107-1115.
12. Fiedler KA, et al. : Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation : The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015 ; 65(16) : 1619-1629.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(2) : 32-35