L’obésité est mauvaise pour la santé, elle augmente le risque cardiovasculaire et donc la mortalité. Il vaut la peine d’examiner de plus près ce lien apparemment si clair. Où l’accumulation de graisse est-elle particulièrement dangereuse pour la santé dans le corps ? Et quel paramètre utilise-t-on pour calculer le risque de mortalité : l’IMC ou plutôt le rapport taille-hanche ? En revanche, quelle est la pertinence de la condition physique en tant que facteur ? Questions auxquelles il a été répondu lors du cours de révision en cardiologie clinique.
Le professeur Thomas G. Allison, MD, de la Mayo Clinic à Rochester, s’est exprimé sur le thème “Fatness or Fitness”. Des études montrent qu’un IMC élevé dans la population générale augmente le risque de mortalité (en particulier cardiovasculaire), et ce pour les deux sexes et à tout âge [1]. Mais un IMC élevé est-il vraiment synonyme d’obésité ? Ce qui semble beaucoup plus important, c’est l’endroit où se trouve la graisse dans le corps. La graisse sous-cutanée est un facteur de risque cardio-vasculaire moins important que la graisse viscérale ou le tissu adipeux. la graisse “centrale” (le “ventre de bière” classique chez une personne par ailleurs mince).
Un paramètre plus adéquat que l’IMC est le rapport taille/hanche. Si cette valeur augmente, le rapport de risque pour la mortalité totale augmente également en conséquence (à partir d’environ 0,8 chez les femmes et d’environ 1 chez les hommes) – en contrôlant les facteurs d’influence importants tels que l’âge, le diabète, l’hypertension/cholestérolémie et l’IMC.
Une étude portant sur 15 184 participants de la Mayo Clinic a eu un grand retentissement [2]. Les hommes atteints d’obésité de poids normal avaient de loin le plus mauvais pronostic à long terme : avec un IMC tout à fait normal de 22 kg/m2, mais un rapport taille-hanche de 1, ils voyaient leur risque de mortalité augmenter de 87% par rapport aux hommes ayant un IMC et un rapport taille-hanche normaux (0,89). Par rapport aux hommes ayant un IMC élevé (27,5 kg/m2 resp. 33 kg/m2), mais avec un rapport taille/hanche normal, le risque était deux fois plus élevé (HR 2,24 et 2,42, respectivement). Il était comparable à celui des personnes présentant des valeurs élevées pour les deux paramètres (en fait, il était toujours légèrement supérieur). Pour les femmes ayant un IMC normal mais une obésité centrale, les augmentations de risque correspondantes étaient de 48% (vs. les deux normaux) et de 32% (vs. seulement IMC élevé).
Les caveats en ce qui concerne l’obésité sont donc :
- L’IMC n’est pas toujours un bon outil de mesure de l’obésité (70-85% de la masse corporelle est de la masse maigre chez les personnes de poids normal).
- L’IMC est plus prédictif chez les hommes (“forme de pomme”) que chez les femmes (“forme de poire”).
- L’obésité centrale (tour de taille ou rapport abdomen/hanche) prédit mieux le pronostic que l’IMC.
- Le syndrome métabolique aide à définir une obésité à haut risque.
Fitness – peu apporte beaucoup
“Nous savons tous qu’une meilleure forme cardiovasculaire peut réduire la mortalité de manière décisive”, a déclaré le conférencier. La règle est la suivante : le degré de forme physique ou d’aptitude à la pratique d’une activité physique est un facteur déterminant. L’activité physique n’est pas linéairement liée au pronostic. Même de petits changements dans la condition physique entraînent un bénéfice important, tandis qu’une augmentation supplémentaire de l’activité physique a de moins en moins d’effet, ce qui signifie que la courbe de réduction des risques s’aplatit. Si le niveau de forme ou d’entraînement est extrêmement élevé, on peut même observer une légère augmentation du risque.
Comment l’obésité et la forme physique interagissent-elles ?
En ce qui concerne la condition physique, le type de mesure que vous utilisez est également décisif. L’aptitude cardiorespiratoire est basée sur le VO2max mesuré, qui est exprimé en ml/kg/min. Les personnes obèses obtiennent automatiquement de moins bons résultats, bien qu’elles n’aient pas nécessairement de moins bonnes conditions cardiovasculaires, car leur tissu adipeux augmente le dénominateur (kg), mais n’a pratiquement aucun effet sur le numérateur (ml).
Le professeur Allison a donné l’exemple de deux camions pick-up : tous deux ont le même équipement de base et le même nombre de chevaux. Cependant, la surface de transport de l’un est pleine de briques, tandis que la surface de transport de l’autre est vide. Lequel des deux camions arrive en premier sur la colline ? “Un poids total plus élevé ne correspond pas nécessairement à une moins bonne condition physique, par analogie avec la force des chevaux”, a expliqué le professeur Allison. “C’est donc un défi, tant pour le fitness que pour le fatness, de traduire les phénomènes en valeurs de mesure concrètes”.
Bien sûr, il est plus fatigant de mettre plus de poids en mouvement, c’est pourquoi les personnes plus grosses sont généralement moins actives. En principe, plus de poids ne signifie pas moins de forme physique. Lorsque vous augmentez votre activité physique, vous réduisez généralement votre tissu adipeux (en particulier le tissu adipeux central), ce qui améliore votre condition physique et rend l’activité plus facile. La prévalence du syndrome métabolique est inversement liée à la condition physique. Plus la condition physique est élevée, plus le syndrome métabolique est rare, et inversement [3].
Gros, mais en forme
Alors que la critique du VO2max suggère que l’obésité est en quelque sorte une condition préalable à une mauvaise condition physique (valeurs) et donc un médiateur de la relation entre la condition physique et la mortalité, d’autres études vont dans la direction opposée. C’est donc plutôt la forme physique qui est le facteur déterminant. Le surpoids est moins important tant que l’on est en forme.
Une grande étude de cohorte réalisée en 1999 [4] a montré que les personnes en mauvaise santé, qu’elles soient minces (<16,7% de graisse corporelle), normales (16,7 à <25%) ou obèses (>25%), présentaient un risque accru de mortalité cardiovasculaire et totale, alors que les personnes en bonne santé étaient nettement moins exposées dans tous les groupes. Il en allait de même pour la classification selon le tour de taille et la masse grasse. Les personnes en bonne santé appartenant au quartile d’obésité le plus élevé présentaient un risque plus faible que les personnes minces et en mauvaise santé. Et même lorsque ces derniers avaient un tour de taille faible, ils présentaient un risque global de mortalité plus élevé que les personnes en bonne forme physique ayant un tour de taille élevé. Conclusion : seules les personnes en forme profitent de leur minceur – le seuil de “forme physique” ayant été fixé plutôt bas dans cette étude. Elle a été évaluée à l’aide d’un test sur tapis roulant comme substitut de la VO2max. Les 20% qui ont obtenu les moins bons résultats ont été considérés comme inaptes.
Une autre étude menée dans l’environnement de la Mayo Clinic a montré qu’une chute de la capacité aérobie fonctionnelle (indicateur de forme physique) en dessous d’un seuil de 80% entraînait une forte augmentation de la mortalité, et ce dans tous les groupes de poids (classés selon l’IMC et la graisse corporelle) sans différence significative entre les ratios de risque [5]. Par conséquent, la condition physique prédisait la mortalité totale indépendamment de la répartition du poids.
Les résultats à long terme, qui incluent l’IMC, le tour de taille et le pourcentage de graisse comme facteurs, vont dans le même sens : la condition physique est un prédicteur indépendant de la mortalité totale [6]. Il en allait de même pour le tour de taille, mais seulement tant que la condition physique n’était pas incluse comme covariable.
Conclusion
“Dans l’ensemble, la condition physique semble être un paramètre plus important pour la santé et le risque de mortalité que l’obésité, en particulier lorsque l’IMC est utilisé pour évaluer l’obésité. La mesure de la graisse centrale permet de mieux prédire le pronostic, mais la forme physique reste un facteur de risque plus pertinent”, a résumé le professeur Allison.
Source : 14e cours de révision zurichois en cardiologie clinique, 14-16 avril 2016, Zurich
Littérature :
- Calle EE, et al : Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999 Oct 7 ; 341(15) : 1097-1105.
- Sahakyan KR, et al : Obésité centrale de poids normal : implications pour la mortalité totale et cardiovasculaire. Ann Intern Med 2015 Dec 1 ; 163(11) : 827-835.
- Kullo IJ, et al : Relation entre une faible forme cardiorespiratoire et le syndrome métabolique chez les hommes d’âge moyen. Am J Cardiol 2002 Oct 1 ; 90(7) : 795-797.
- Lee CD, Blair SN, Jackson AS : Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999 Mar ; 69(3) : 373-380.
- Abudiab M, et al : Use of functional aerobic capacity based on stress testing to predict outcomes in normal, overweight, and obese patients. Mayo Clin Proc 2013 Dec ; 88(12) : 1427-1434.
- Sui X, et al : Cardiorespiratory fitness and adiposity as mortality predictors in older adults. JAMA 2007 Dec 5 ; 298(21) : 2507-2516.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(5) : 34-35
