Formes de traitement psychothérapeutique

Les troubles liés à la consommation de substances (TCS) sont très répandus dans le monde. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la prévalence mondiale est d’environ 4 à 5 %. Pour que le traitement soit efficace, il faut non seulement abaisser le seuil d’entrée pour les premiers traitements, mais aussi mettre en place une thérapie intégrée et modulaire adaptée à chaque patient, qui tienne compte non seulement du traitement spécifique à la substance, mais aussi des comorbidités psychiatriques.

Les troubles liés à la consommation de substances (TCS) (tableau 1) sont largement répandus dans le monde [1]. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la prévalence du SGS dans le monde est d’environ 4 à 5 % [2]. En Suisse, selon l’Office fédéral de la santé publique, environ 250 000 personnes sont dépendantes de l’alcool à elles seules [3]. Les conséquences directes et indirectes de la consommation entraînent des coûts socio-économiques élevés. L’abus d’alcool représente à lui seul un coût annuel d’environ 4,2 milliards de francs suisses en Suisse [4]. La caractéristique principale du SGS est la consommation continue, souvent compulsive, de substances malgré les conséquences négatives [5]. Les SGS sont souvent caractérisés par une évolution chronique avec des rechutes répétées. En ce qui concerne l’étiologie, une interaction complexe entre les facteurs bio-psycho-sociaux et les propriétés de la substance est postulée [6].

Déficit d’approvisionnement de SGS

Bien que les personnes atteintes de SGS fassent souvent appel au système de santé, on constate un net déficit de soins, en ce sens que les personnes concernées ne sont pas traitées du tout ou très tardivement. Par exemple, le déficit de couverture pour les troubles liés à l’usage de l’alcool (AGS) est en moyenne de 76% [7]. Une étude américaine a montré que, malgré la prise de conscience de la nécessité d’un traitement, près de la moitié des personnes souffrant d’AGS n’étaient pas prêtes à suspendre leur consommation d’alcool, mais à la réduire [8].

Les directives thérapeutiques anglaises et allemandes [9] proposent une réduction de la consommation d’alcool comme objectif thérapeutique, également dans le sens d’une “réduction des dommages”. Malgré la lourde charge de morbidité que représentent les SGS [10], ils sont stigmatisés dans la société et leur définition en tant que maladie est souvent remise en question [11]. C’est pourquoi le dépistage précoce, le travail sur la motivation et la réduction de la stigmatisation jouent un rôle important dans l’abaissement du seuil d’entrée en traitement. En outre, il est essentiel d’articuler différentes offres afin de garantir un traitement aussi efficace et durable que possible.

Comorbidité psychiatrique dans le SGS

Malgré des approches de traitement du SGS de plus en plus fondées sur des preuves, 50 à 60% des personnes atteintes récidivent dans l’année qui suit leur traitement [12]. De plus, la pratique clinique montre que les personnes atteintes de SGS présentent souvent des pathologies complexes et souffrent de troubles psychologiques supplémentaires (patients à double diagnostic). La prévalence de la comorbidité psychiatrique se situe entre 30 et 45% pour les patients atteints d’AGS et entre 45 et 72% pour ceux atteints de SGS de substances illicites [13,14]. Il a été démontré qu’une approche de traitement intégrative et multiprofessionnelle, qui prend en compte les troubles mentaux supplémentaires en plus du SGS, est supérieure aux traitements non intégrés [15]. Tous les patients à double diagnostic ne bénéficient pas des mêmes interventions. C’est pourquoi l’offre de traitement doit être adaptée à chaque patient [16,17].

Comme l’ont montré des études récentes, les patients atteints de SGS vivent plus souvent des événements traumatiques, et ces traumatismes sont également plus graves que dans la population normale [18]. La prévalence de l’état de stress post-traumatique (ESPT) chez les patients atteints de SGS se situe entre 25 et 51% [19-21]. Les patients souffrant de traumatismes et de SGS ont plus souvent des rechutes et des interruptions de traitement et sont souvent exclus des traitements spécifiques aux traumatismes en raison de leur SGS [22,23]. Il faut toutefois s’efforcer d’inclure le trouble post-traumatique dans le traitement de la SGS. C’est pourquoi il est nécessaire de proposer des traitements thérapeutiques intégrés afin de fournir aux patients des stratégies flexibles et efficaces à long terme.

Approches thérapeutiques fondées sur des preuves pour le SGS et les comorbidités psychiatriques

Le “National Institute on Drug Abuse” (NIDA) a postulé treize aspects centraux pour un traitement efficace du SGS (tableau 2) [24]. L’accent est mis sur le fait que le traitement du SGS doit être adapté à chaque patient et à ses éventuelles comorbidités. Ci-dessous, un programme de traitement modulaire intégré est esquissé à titre d’exemple, montrant l’enchaînement des différentes unités de traitement (fig. 1).

Traitement multimodal pour les SGS et les doubles diagnostics

Dans l’idéal, il existe une offre de traitement modulaire pouvant être combinée individuellement, tant en hospitalisation qu’en semi-hospitalisation. Outre les éventuels traitements somatomédicaux et pharmacologiques, les thérapies de groupe psychothérapeutiques jouent un rôle important. Une combinaison d’offres de groupes spécifiques au diagnostic, de groupes basés sur les compétences, d’art-thérapie et d’ergothérapie, ainsi que de groupes d’activation et de mouvement s’est avérée très précieuse dans la pratique.

Un cadre de traitement résidentiel peut être nécessaire pour prendre de la distance par rapport au comportement de consommation, loin de l’environnement habituel, et pour effectuer un traitement de sevrage et/ou une intervention de crise. Dans ces situations, le traitement dans des conditions ambulatoires ou de semi-hospitalisation n’est généralement pas possible. Le traitement résidentiel, qui varie d’une personne à l’autre, peut également comprendre des examens diagnostiques plus poussés (maladies psychiques et somatiques supplémentaires), des approches motivationnelles ainsi qu’un traitement psychothérapeutique intensif des troubles liés à la consommation de substances et d’autres troubles psychiques, en individuel ou en groupe.

Un traitement semi-hospitalier ultérieur dans une clinique de jour correspond à un “level of care” intermédiaire et permet de consolider l’abstinence ou la réduction de la consommation de substances obtenue en milieu hospitalier ainsi que d’approfondir le traitement des comorbidités psychiques. Pour les patients ambulatoires, l’objectif peut également être d’éviter les interventions hospitalières en proposant un traitement intensif. Les objectifs généraux importants sont, comme dans tous les settings, le rétablissement de la santé et l’intégration sociale et professionnelle (recovery). Par rapport à un traitement ambulatoire, le setting semi-hospitalier offre une mise en œuvre plus intensive des objectifs thérapeutiques, motive par le biais du setting de groupe et sert à élargir le réseau social. De plus, il existe un lien plus étroit entre le contenu de la thérapie et les activités quotidiennes.

Thérapies de groupe psychothérapeutiques sélectionnées

La prévention des rechutes devrait intervenir tôt dans le traitement des personnes atteintes de SGS et avoir pour objectif, outre la gestion des rechutes, de faire des personnes concernées des experts de leur maladie. La prévention de la rechute prévoit de réduire le risque de rechute en améliorant la fonction de contrôle de soi. Les situations à risque doivent être identifiées et des stratégies de gestion doivent être enseignées. Il s’agit également d’apprendre des stratégies pour gérer les envies de substances (craving). La limitation des dommages après les rechutes est centrale [25].

L’entraînement à la pleine conscience permet de mieux contrôler les comportements émotionnels impulsifs et montre un impact positif sur les capacités cognitives des personnes atteintes de SGS. L’objectif est d’aider le patient à passer d’un mode de réaction passif et automatisé à un mode d’action actif et autodéterminé, condition préalable à l’application d’autres stratégies de gestion de la rechute [26,27].

Un entraînement interactif aux compétences peut aider à améliorer les troubles profonds de la régulation des émotions et de l’estime de soi [28]. La formation vise à faire prendre conscience aux patients des compétences qu’ils possèdent déjà, afin qu’ils puissent les utiliser dans des situations de crise. De plus, de nouvelles compétences doivent être apprises, entraînées et automatisées.

Seeking Safety est un programme de traitement intégratif pour les personnes atteintes de SGS qui souffrent des conséquences d’expériences traumatiques [29]. L’approche stabilisatrice et axée sur les ressources consiste en des interventions cognitives, comportementales et interpersonnelles. Les patients apprennent des stratégies pour gérer les symptômes du traumatisme (“flashbacks”, cauchemars, sentiments négatifs), s’entraînent à vivre sans consommer, apprennent à bien s’occuper d’eux-mêmes et à se sentir en sécurité, trouvent des personnes fiables, se libèrent de la violence domestique et évitent les comportements autodestructeurs.

La thérapie par les schémas a été conçue pour les patients souffrant de troubles de la personnalité et de troubles post-traumatiques complexes [30]. L’hypothèse de base est que lorsque les besoins de l’enfant ne sont pas satisfaits/blessés, des schémas inadaptés se mettent en place et conduisent à des stratégies d’adaptation dysfonctionnelles. Outre les interventions cognitivo-comportementales et d’activation des émotions, la “réassurance limitée” et la confrontation empathique jouent un rôle important. Les patients devraient apprendre à modifier leurs sentiments douloureux et leurs comportements dysfonctionnels dans le cadre d’un processus de post-maturation.

Le Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) [31] a été développé pour les patients souffrant de dépression chronique. Les objectifs sont la reconnaissance des conséquences de son propre comportement, l’acquisition d’une empathie authentique, l’apprentissage de compétences sociales de résolution de problèmes et de stratégies d’adaptation, et un processus de guérison interpersonnelle des traumatismes antérieurs. Ceci est réalisé par des analyses de situation et de discrimination, ainsi que par “l’implication personnelle disciplinée” du thérapeute.

Conclusion pour la pratique

Pour permettre une prise en charge optimale des personnes atteintes de SGS, il est essentiel d’abaisser le seuil d’entrée pour les premiers traitements. Pour que le traitement soit efficace, il faut une thérapie intégrée et modulaire, adaptée à chaque patient, qui tienne compte non seulement du traitement spécifique à la substance, mais aussi des comorbidités psychiatriques. Dans ce contexte, la thérapie spécifique aux traumatismes joue un rôle particulièrement important chez les patients atteints de SGS. Pour faire face à la complexité des SGS et des doubles diagnostics et pour promouvoir la durabilité, il est essentiel d’établir des liens étroits et une continuité entre les différents niveaux de traitement (“level of care”). Dans l’idéal, il existe donc un lien étroit entre les offres de thérapie hospitalière, semi-hospitalière et ambulatoire. Cela permet, en plus d’un suivi et d’un soutien continus des patients, de consolider le contenu de la thérapie sur l’ensemble du setting.

Messages Take-Home

Afin de permettre une prise en charge optimale des personnes souffrant de troubles liés à l’usage de substances, il est essentiel d’abaisser le seuil d’entrée pour les premiers traitements.
Pour que le traitement soit efficace, il faut une thérapie intégrée et modulaire adaptée à chaque patient,
qui, outre le traitement spécifique à la substance, prend en compte les comorbidités psychiatriques.
La thérapie spécifique au traumatisme chez les patients atteints de SGS a un rôle important à jouer.
Un lien étroit entre les offres de thérapie hospitalière, semi-hospitalière et ambulatoire permet de consolider le contenu de la thérapie à travers les settings.

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