Gestion efficace du traitement à la lumière des comorbidités possibles

Le TDAH persiste à l’âge adulte dans environ 80% des cas. Cependant, seule une petite partie des adultes concernés est diagnostiquée, car les symptômes évoluent et les comorbidités sont souvent au premier plan. Un modèle de traitement efficace est multimodal et comprend la psychoéducation, la psychothérapie et la pharmacothérapie.

Un enfant hyperactif ? Ça se développe ! Ce qui était autrefois la doctrine courante s’est révélé inexact au fil du temps. On sait désormais que le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) se manifeste certes dans l’enfance, mais qu’en raison d’une forte tendance à la chronicité, il reste symptomatique à l’âge adulte chez la majorité des personnes concernées et nécessite un traitement clinique chez une partie d’entre elles. Chez les enfants et les adolescents, la prévalence se situe entre 3% et 5%, et chez les adultes, on estime que 1 à 4% des personnes concernées sont atteintes. En conséquence, la persistance du trouble du développement est d’environ 80% [1–4].

Pas de perturbation des temps modernes

Tout le monde associe le TDAH à l’histoire de la bougeotte. Les premiers troubles du comportement chez l’enfant, correspondant à un TDAH ou à un trouble hyperkinétique, apparaissent dès le milieu du XIXe siècle. Dans un aperçu historique du TDAH, il est fait référence dans ce contexte, entre autres, aux travaux de Hoffmann, Maudsley, Bourneville, Clouston et Ireland [5]. Par la suite, Kramer et Pollnow (1932) et Chess (1960), par exemple, ont donné des descriptions médicales spécialisées plus conceptuelles des troubles hyperkinétiques de l’enfant [6,7]. Le fait que le trouble puisse continuer à se manifester à l’âge adulte est essentiellement dû au groupe de travail de Paul Wender aux États-Unis au milieu des années 1970. Celle-ci a mené les premières études systématiques sur des patients adultes atteints de TDAH, dont les résultats ont largement contribué à la nouvelle approche [8,9].

Maladie souvent masquée

Cependant, le TDAH adulte n’est souvent pas diagnostiqué. Les experts estiment que bien moins de 20% des patients sont officiellement diagnostiqués [10]. Deux facteurs principaux sont à l’origine de cette situation. D’une part, il existe une évolution, en fonction de l’âge, de la triade de symptômes principaux que sont les troubles de l’attention, l’hyperactivité et l’impulsivité (figure 1) [11]:

• Si l’hyperactivité motrice est particulièrement importante pendant l’enfance, cette image se déplace souvent vers une agitation intérieure en grandissant.
• Le trouble de l’attention persiste. Elle persiste chez 80% des personnes concernées. Les difficultés dans ce domaine se manifestent alors, par exemple, dans l’organisation du travail.
• L’impulsivité diminue chez 40% des patients, mais s’exprime encore souvent par des remarques déplacées ou lors de la participation à la circulation routière.
• La désorganisation et la dysrégulation émotionnelle sont des symptômes supplémentaires dont l’intensité augmente souvent au début de l’âge adulte.

Par exemple, une hyperactivité cliniquement remarquable dans l’enfance se manifeste généralement de manière plus discrète ou modifiée chez l’adulte, par exemple sous la forme d’un tapotement nerveux des pieds ou d’un tambourinement des doigts pendant les périodes d’inactivité forcée. De nombreuses personnes concernées vivent des situations telles que les vols long-courriers, les sorties au cinéma ou au théâtre avec une grande tension intérieure en raison de la limitation de leurs mouvements et essaient donc de les éviter au quotidien. D’après les observations cliniques, il n’est pas rare qu’une forte envie de bouger s’exprime dans des sports d’endurance extrêmes ou des sports à risque.

Risque accru d’accident chez les patients non traités

Ce fait est d’autant plus important que le TDAH adulte est associé à un risque d’accident accru de 143% [12]. Rien que la probabilité d’un accident de voiture est trois fois plus élevée [13]. On estime qu’environ 22% des accidents de voiture auraient pu être évités si les personnes concernées avaient reçu un traitement adéquat, y compris pharmacologique [14]. Outre le déficit d’attention et la distractibilité, les facteurs de risque à l’origine des accidents comprennent un temps de réaction plus lent et une surestimation des capacités de conduite en raison d’une perception limitée de soi [15]. Une étude a examiné la prévalence du TDAH adulte dans une population de victimes d’accidents dans deux centres de traumatologie [16]. Les résultats montrent que parmi les victimes d’accidents, les personnes atteintes de TDAH étaient nettement surreprésentées. Cependant, seulement 17% des personnes concernées connaissaient déjà la maladie. Parmi eux, seul un tiers a été traité pharmacologiquement.

Quand l’attention fait défaut

Les troubles de l’attention et de la concentration sont souvent mis en évidence lorsque les adultes concernés décrivent des problèmes dans leur vie quotidienne (professionnelle). Dans ce cas, il peut être difficile d’organiser les processus, de planifier et de structurer les tâches à accomplir en raison d’une grande distractibilité et d’une ouverture aux stimuli. En conséquence, il n’est pas rare que le comportement général au travail soit caractérisé par l’inefficacité et une mauvaise gestion du temps. Les problèmes de concentration peuvent provoquer des erreurs sur le lieu de travail et, plus généralement, affecter les performances professionnelles. De même, le manque de contrôle des impulsions peut poser des problèmes aux personnes concernées sur leur lieu de travail – mais aussi dans leur couple, leur famille et leur environnement social. Un comportement typique ici est l’intervention non sollicitée dans les conversations et une tendance à agir de manière non réfléchie et spontanée [17].

Les comorbidités dominent souvent

La deuxième raison pour laquelle le TDAH adulte est souvent négligé est la présence éventuelle de comorbidités. Dans la pratique de la psychiatrie adulte, le TDAH apparaît rarement comme un trouble isolé. Chez environ quatre personnes atteintes sur cinq, le tableau clinique est totalement ou partiellement masqué par au moins une autre maladie mentale [18]. Une étude d’observation multicentrique sur les adultes a montré que les comorbidités sont la règle plutôt que l’exception chez les patients adultes atteints de TDAH : Au moment du diagnostic du TDAH, la morbidité psychiatrique était de 66,2%, avec plus d’hommes concernés [19]. Parmi les maladies concomitantes les plus fréquentes du TDAH chez les adultes, on trouve (figure 2) [18]:

• Maladies de la dépendance
• Troubles anxieux
• les troubles affectifs tels que la dépression, la manie ou la bipolarité.

Le lien étiologique précis entre le TDAH et ces comorbidités n’est pas connu. Il est toutefois admis que le TDAH, en tant que maladie pédiatrique, se manifeste généralement dans le temps avant le trouble comorbide. Une comorbidité psychique pourrait alors se développer secondairement, par exemple à la suite d’expériences négatives et de frustrations de longue date, en partie causées par le TDAH. Les efforts d’adaptation qui consomment de l’énergie pourraient également jouer un rôle. Pour masquer les déficits, les personnes concernées ont recours à des mécanismes de compensation qui, à la longue, demandent toutefois beaucoup d’énergie. En effet, le cerveau des personnes souffrant de TDAH filtre moins automatiquement les informations que celui des personnes en bonne santé. L’excès d’informations peut alors conduire à l’incertitude et à la perfection compensatoire. En conséquence, les patients atteints de TDAH se trouvent plus souvent dans des situations stressantes, ce qui peut provoquer du stress. L’interaction entre une vulnérabilité accrue – comme c’est le cas avec le TDAH – et un stress accru peut alors conduire à une maladie dépressive. Ce qui est pertinent sur le plan clinique, c’est que ces troubles secondaires développent une dynamique au cours de l’évolution et peuvent dominer le tableau clinique global et masquer le SDAH [20]. La prévalence estimée de la dépression chez les adultes atteints de TDAH est plus de neuf fois supérieure à celle de la cohorte saine [21]. De plus, les symptômes du TDAH sont associés à un plus grand nombre d’épisodes, à des tendances suicidaires et à une plus grande sévérité de la dépression [22].

Peu de patients souffrant de dépression, de troubles bipolaires ou de troubles anxieux reçoivent également un diagnostic de TDAH. Cela s’explique notamment par le fait que de nombreux symptômes se chevauchent. La dépression, par exemple, a pour symptôme principal la perturbation de la vie affective avec, entre autres, tristesse, perte d’estime de soi et troubles du sommeil. Les formes d’évolution peuvent aller d’un épisode dépressif avec disparition complète des symptômes à des épisodes récurrents, voire à un état dépressif de longue durée. Les patients souffrant de TDAH et d’une dépression comorbide présentent souvent une dysthymie. Une image négative de soi, la perturbation du sommeil ou encore la dérégulation émotionnelle peuvent être observées dans les deux pathologies. Dans la plupart des cas, les patients sont alors traités pour leur dépression, un TDAH coexistant étant souvent négligé. Cela peut avoir un impact négatif sur le succès du traitement des comorbidités mentionnées. Si le traitement de la dépression ne répond pas, il convient donc de procéder à un examen plus approfondi en direction du TDAH. En effet, un traitement réussi de la maladie de base peut aider à améliorer les comorbidités en plus de l’amélioration des symptômes de base [23–25]. Sans diagnostic, les personnes concernées n’ont pas accès à un traitement fondé sur des preuves.

Modèle de traitement multimodal

Le traitement doit tenir compte à la fois des symptômes de base du TDAH et de la présence de troubles comorbides et doit donc généralement être multimodal. Il s’agit notamment d’utiliser les éléments thérapeutiques disponibles que sont la psychoéducation, la psychothérapie et la pharmacothérapie (tableau 1). Dans le cadre du concept thérapeutique, des mesures non médicamenteuses telles que l’information et la psychoéducation sont proposées comme base au début du traitement. De plus, des interventions psychothérapeutiques sont recommandées, notamment en cas de problèmes d’estime de soi souvent présents chez les personnes atteintes ou d’autres maladies concomitantes [26]. Un traitement médicamenteux peut s’avérer nécessaire pour créer une base neurobiologique permettant aux patients d’accéder à d’autres mesures thérapeutiques telles que la thérapie comportementale. L’objectif de toutes les interventions thérapeutiques est la rémission la plus complète possible des symptômes et le rétablissement du niveau de fonctionnement psychosocial.

Pharmacothérapie fondée sur des preuves

Pendant longtemps, il n’existait pas d’options thérapeutiques pharmacologiques autorisées pour les adultes dans de nombreux pays européens. Il existe aujourd’hui au moins trois produits : le méthylphénidate (MPH) et la lisdexamphétamine (LDX), qui sont des stimulants de référence, et l’amotoxétine (ATX), qui n’est pas un stimulant. Le choix de la préparation doit être considéré individuellement (tableau 2, tableau 3). Selon le guide S3, outre le statut de l’autorisation de mise sur le marché et les préférences des patients, la durée d’action souhaitée et le profil d’action attendu jouent également un rôle [26].

Selon des études, 75% des patients traités bénéficient d’un traitement MPH si le critère de réussite thérapeutique est une réduction des symptômes d’au moins 30% [27]. Plusieurs méta-analyses ont démontré une efficacité significative sur les symptômes de base du TDAH [28–31]. En outre, il entraîne une réduction des troubles de la régulation émotionnelle [31]. Le stimulant inhibe la recapture de la dopamine et, dans une moindre mesure, de la noradrénaline de la fente synaptique vers le neurone présynaptique en inhibant les transporteurs de monoamine correspondants. Cela permet d’augmenter la concentration de transmetteurs dans la fente synaptique et d’optimiser la transmission du signal.

En revanche, l’effet du LDX est différent. Cette prodrogue est hydrolysée en d-amphétamine active dans le cytosol des érythrocytes. La D-amphétamine provoque une libération accrue de dopamine et de noradrénaline dans le cerveau et inhibe leur recapture dans le neurone présynaptique. En principe, l’efficacité semble être comparable à celle du MPH, avec une légère tendance à une intensité d’effet plus élevée sur le symptôme principal .

L’atomoxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, inhibe le transporteur de la norépinéphrine. Ainsi, la disponibilité de la noradrénaline dans la fente synaptique du neurone est augmentée. Sa prescription est surtout indiquée lorsque les stimulants sont inefficaces, mal tolérés ou rejetés par le patient. Cependant, son efficacité est inférieure à celle des stimulants [34].

Traitement à long terme nécessaire

En principe, la durée du traitement médicamenteux est fonction des besoins individuels du patient. Parfois, des interventions limitées dans le temps peuvent être utiles, par exemple lorsque des changements de conditions de vie risquent d’entraîner des troubles fonctionnels. Toutefois, en général, le traitement doit être envisagé à long terme. Les études d’évolution montrent qu’un traitement à long terme sur plusieurs années entraîne une réduction plus importante des symptômes et une amélioration du niveau fonctionnel dans la vie quotidienne qu’un traitement à court terme [35]. Néanmoins, il faut toujours prévoir des tentatives d’arrêt afin de vérifier la persistance de l’indication à la pharmacothérapie.

La gestion du traitement à la lumière de la polypharmacie

Le traitement du TDAH adulte en combinaison avec d’autres troubles soulève souvent la question des interactions potentielles entre les différentes substances actives en raison de la polypharmacie. La dépression étant, comme nous l’avons signalé, une comorbidité particulièrement fréquente du TDAH, l’administration parallèle de stimulants et d’antidépresseurs revêt une grande importance. Mais l’administration supplémentaire d’antipsychotiques ou d’anticonvulsivants est également répandue. En outre, les médicaments internes et les produits d’automédication pris par les patients peuvent jouer un rôle.

Le traitement avec des médicaments non coordonnés peut avoir de graves conséquences pour les personnes concernées. En effet, 20 à 30 % des effets indésirables des médicaments (EIM) sont dus à des interactions. Cependant, toutes les interactions potentielles ne sont pas cliniquement pertinentes et la plupart peuvent être évitées. De même, les médicaments contre le TDAH sont en principe faciles à combiner. Néanmoins, il convient de veiller à ce que la substance médicamenteuse utilisée comme partenaire d’association ait une marge thérapeutique réduite. Les mécanismes cliniquement pertinents sont l’influence sur la biodisponibilité, la modification des structures physiologiques, l’inhibition ou l’induction des enzymes CYP et des mécanismes de transport et les interactions pharmacodynamiques.

Les enzymes CYP et les protéines de transport telles que les pompes à glycoprotéines P revêtent une importance particulière, car elles forment ensemble une barrière pour protéger l’organisme des substances étrangères. Les interactions avec le tabac, le jus de pamplemousse ou le millepertuis, entre autres, peuvent entraîner un renforcement ou une perte d’efficacité. Pour cette raison, les inhibiteurs et inducteurs puissants des enzymes CYP et de la glycoprotéine P, tels que Es-/Citralopram, clarithomycine/érythromycine, Metropolol, simvastatine ou halopéridol doivent être évités dans la mesure du possible [36–38].

Messages Take-Home

• Le TDAH persiste à l’âge adulte dans environ 80% des cas.
• Seule une petite partie des adultes concernés sont diagnostiqués, car les symptômes évoluent et les comorbidités sont souvent au premier plan.
• Un modèle de traitement efficace est multimodal et comprend la psychoéducation, la psychothérapie et la pharmacothérapie.
• Les psychostimulants sont disponibles en tant que traitement pharmacologique de premier choix.
• Le traitement par MPH peut améliorer à la fois la symptomatologie de base et la dérégulation émotionnelle.

Littérature :

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