Le thème de la journée de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR) de cette année était “Les contraires : Humide – Sec”. En toute logique, le premier exposé principal a été consacré à l’insuffisance cardiaque. Le professeur Thomas Suter, de Berne, a expliqué dans son exposé qu’outre la question “humide ou sec ?”, la question “chaud ou froid ?” est au moins aussi importante pour l’évaluation et le traitement du patient insuffisant cardiaque.
“Thomas Suter, Berne, au début de son exposé de mise à jour. Selon les directives européennes révisées, l’insuffisance cardiaque est divisée en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, HF-REF) et en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (Heart Failure With Preserved Ejection Fraction, HF-PEF) [1]. La FC-REF est définie par les symptômes typiques de l’insuffisance cardiaque (orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne) et les résultats (surcharge volumique avec veines du cou congestionnées et œdème périphérique) ainsi que par une fraction d’éjection ventriculaire gauche <45%. Les patients atteints de FH-PEF présentent les mêmes signes et symptômes cliniques, mais leur fraction d’éjection ventriculaire gauche n’est pas ou peu diminuée et le ventricule gauche n’est pas dilaté. Néanmoins, ces patients sont insuffisants car le fonctionnement de leur cœur n’est plus normal. “La distinction entre HR-REF et HF-PEF est importante parce que vous devez suivre deux voies thérapeutiques différentes avec ces patients”, a souligné le professeur Suter. Les hommes sont un peu plus susceptibles d’avoir un HF-REF (58%), alors que parmi les femmes, deux tiers ont un HF-PEF [2]. Si l’on considère la courbe de pression dans le cœur, ce n’est pas la fonction de pompage du ventricule gauche qui est déterminante pour la définition de l’insuffisance cardiaque, mais la pression diastolique finale (LVEDP). Si elle est élevée, il s’agit d’une insuffisance cardiaque. La FC-REF survient typiquement après un infarctus du myocarde et correspond à un dysfonctionnement systolique. Le ventricule gauche est plus ou moins dilaté, la fonction de pompage est limitée et, par conséquent, la PEDL est élevée. “Si nous traduisons cela en termes cliniques, ce patient a une perfusion réduite. Il est froid. Et pourtant, il est en surcharge volumique”, a expliqué le professeur Suter. En revanche, dans le cas de la FH-PEF, qui se développe par exemple après une hypertension artérielle de longue durée, le ventricule gauche n’est pas agrandi, mais l’épaisseur de sa paroi l’est, la pression ventriculaire gauche est augmentée et la fonction de pompage est préservée. Cependant, en raison de la dysfonction diastolique, la pression diastolique finale est également élevée dans ce cas. “La perfusion de cette patiente est normale. Elle est chaude. Et pourtant, elle est surchargée en volume”, a résumé le professeur Suter en soulignant : “Mais pour en juger, vous n’avez pas besoin d’appareils, seulement de vos yeux et de vos mains”.
Examen clinique
Avant que le patient ne se présente avec des symptômes d’insuffisance cardiaque, il s’est déjà passé beaucoup de choses. C’est pourquoi le professeur Suter à l’image d’un iceberg (Fig. 1). L’un des premiers signes d’insuffisance cardiaque est l’augmentation de la PEDV, qui se manifeste à l’auscultation par un troisième souffle cardiaque. La surcharge volumique pulmonaire qui s’ensuit est très facilement détectable radiologiquement. Ce n’est que lorsqu’un œdème alvéolaire apparaît que les patients se plaignent alors de dyspnée, d’orthopnée et de dyspnée paroxystique nocturne. “Demandez au patient si, lorsqu’il va aux toilettes pendant la nuit, il peut se recoucher immédiatement après. Le patient souffrant de dyspnée paroxystique nocturne vous dira qu’il ne peut pas le faire et qu’il doit attendre 10-15 min, sinon il aura des difficultés à respirer en position couchée”, a expliqué le professeur Suter.
L’état d’hydratation est évalué cliniquement par les veines du cou et l’œdème périphérique, et la perfusion par la température du patient. “J’ai toujours une bonne raison de serrer la main de mes patients lorsqu’ils me saluent”, a souligné le professeur Suter. L’évaluation de ces deux paramètres permet de classer facilement les patients (Fig. 2) et de les orienter vers le traitement approprié (Fig. 3). Les patients en surcharge volumique, qui sont chauds et dont la perfusion est donc bonne, sont principalement traités par diurétiques. Pour ceux qui sont froids, il faut d’abord améliorer la perfusion, par exemple avec un inhibiteur de l’ECA, avant d’optimiser le statut volumique avec des diurétiques. Les rares patients qui ne sont pas en surcharge de volume, mais qui sont froids, représentent un défi thérapeutique.
Traitement de l’HF-REF
Diurétiques : En raison de leur pharmacocinétique, les diurétiques doivent être administrés plusieurs fois par jour. En pratique, le torasémide, dont la demi-vie est légèrement plus longue que celle du furosémide (6 heures contre 2,7 heures), s’est révélé le plus efficace. “Si nous parlons de diurétiques, nous devons également parler de sel”, a déclaré le professeur Suter. Les patients qui sont à peine compensés peuvent décompenser de manière aiguë uniquement en raison d’un apport excessif en sel (p. ex. fondue, soupe), c’est pourquoi il est très important de l’expliquer aux patients. Alors que la restriction du sel est d’une importance capitale, la restriction des liquides n’a aucun sens. Une bonne mesure du statut volumétrique est le poids, qui doit être contrôlé quotidiennement.
Inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine : une fois le statut volumique équilibré, les vasodilatateurs (inhibiteurs de l’ECA ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine en cas d’intolérance) interviennent dans un deuxième temps. Il convient de garder à l’esprit que pratiquement tous les effets secondaires (augmentation de la créatinine et des paramètres de rétention, orthostatisme) de ces médicaments sont dus à une déshydratation du patient. “Si vous donnez des IEC au patient, laissez-le plutôt sur le côté humide”, a donc conseillé le professeur Suter.
β-bloqueur : dès que le patient est cliniquement stable, les directives actuelles du Groupe suisse de travail sur l’insuffisance cardiaque recommandent l’administration d’un β-bloqueur cardiosélectif [3]. Il convient de commencer par une dose faible, puis d’augmenter la dose jusqu’à la dose maximale tolérée. L’effet principal du β-blocage est de tonifier le cœur afin d’induire le “reversed remodelling”, c’est-à-dire de faire en sorte que le cœur redevienne plus petit et donc plus efficace. Lors du dosage du β-bloqueur, il faut cependant toujours garder à l’esprit que la capacité de performance dépend du débit cardiaque, qui est augmenté à l’effort par une augmentation du pouls. Si un patient est trop β-bloqué, ses performances diminuent en raison d’une incompétence chronotrope. Les patients âgés, qui présentent souvent déjà un dysfonctionnement des nœuds sinusaux, sont particulièrement vulnérables.
Antagonistes de l’aldostérone : pour les patients qui sont toujours symptomatiques (NYHA ≥2) et qui ont une fraction d’éjection du ventricule gauche ≤35%, même sous un traitement étendu de diurétiques, d’inhibiteurs de l’ECA et de ββ-bloqueurs, un antagoniste de l’aldostérone doit également être administré.
Ivabradine : si le patient est toujours symptomatique et qu’il présente une tachycardie sinusale de >70/min (mais pas de fibrillation auriculaire), les directives susmentionnées recommandent d’administrer également de l’ivabradine, ce qui semble être particulièrement bénéfique pour les patients chez lesquels le β-bloqueur ne peut pas être administré à la dose maximale [4, 5].
Traitement de la PEF-HF
Les lignes directrices ne disent pas grand-chose sur le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fonction de pompe préservée. En premier lieu, la maladie de base (hypertension, diabète, ischémie myocardique, obésité) doit être traitée de manière optimale. Symptomatiquement, la pression de remplissage est abaissée à l’aide de diurétiques . L’équilibre du statut hydrique est particulièrement important chez ces patients, mais le contrôle du rythme et le maintien d’un rythme sinusal sont également essentiels. “Et que pouvons-nous offrir d’autre à ces patients ?”, a demandé M. Suter. “Malheureusement, presque rien. Il n’y a actuellement guère de preuves que ces patients bénéficieraient d’IEC, de sartans ou de β-bloqueurs, sauf pour traiter une éventuelle hypertension artérielle sous-jacente”.
Source : “Mouillé et froid ? Update der Herzinsuffizienz-Therapie”, exposé principal 1 lors de la 15e journée de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR), 20-21 juin 2013, Lucerne
Littérature :
- McMurray JJ, et al : ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 : The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Développé en collaboration avec la Heart Failure Association (HFA) de l’ESC. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1787-1847.
- Kitzman DW, et al. : Importance de la défaillance cardiaque avec fonction systolique préservée chez les patients > ou = 65 ans. CHS Research Group. Étude sur la santé cardiovasculaire. Am J Cardiol 2001 ; 87 : 413-419.
- www.heartfailure.ch
- Swedberg K, et al : Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT) : a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010 ; 376 : 875-885.
- Böhm M, et al : Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT) : the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010 ; 376 : 886-894.
