Identifier les points de contact et éviter les malentendus

Les prestations d’assurance doivent en fin de compte être décidées de manière binaire par l’utilisateur du droit. Soit de telles prestations sont accordées, soit elles sont refusées. En comparaison, la pensée médicale est moins une question de oui/non que de dimension. Les difficultés entre les deux domaines surviennent toujours lorsque le fossé entre l’état des connaissances scientifiques et les concepts juridiques de la maladie est particulièrement grand. Cet article met en lumière cette tension à travers trois maladies mentales sélectionnées.

Dans le présent article, nous examinons les tensions entre la médecine et le droit de la sécurité sociale à travers trois maladies psychiques sélectionnées.

Maladies de la dépendance

D’un point de vue médical : les résultats de la recherche des 30 dernières années concernant le syndrome de dépendance aux substances psychotropes ont surtout montré qu’il s’agissait d’une maladie cérébrale chronique (“chronic brain disease”) avec des changements décelables aux niveaux moléculaire, cellulaire, structurel et fonctionnel [1]. Au fond, elle est donc aujourd’hui considérée comme un trouble fondamental du fonctionnement du cerveau, avec des altérations du métabolisme des neurotransmetteurs, de la disponibilité des récepteurs, de l’expression des gènes et du comportement de réponse aux stimuli exogènes [1, 2]. Des études génético-épidémiologiques ont également montré que les facteurs génétiques ont une influence importante sur l’évolution à long terme d’une maladie de la dépendance. En revanche, l’influence des facteurs environnementaux sociaux individuels se manifeste surtout dans le cadre de l’exposition et de la première utilisation de substances psychotropes [3].

Cette maladie neurobiologique se caractérise, entre autres, par une envie forte ou compulsive de la substance, par l’apparition de symptômes de sevrage, par le développement d’une tolérance (ou l’augmentation des doses), par la poursuite de la consommation malgré des conséquences sociales et sanitaires négatives, mais aussi par sa chronicité avec des rechutes fréquentes après les traitements de sevrage. C’est pourquoi, au sein de la médecine de l’addiction, le point de vue consistant à établir des parallèles avec d’autres maladies chroniques telles que le diabète sucré ou l’hypertension artérielle s’est aujourd’hui imposé [4]. En conséquence, des approches thérapeutiques visant moins l’absence de substance (abstinence) que la réduction des risques se sont développées [5–7]. Pour compliquer les choses, dans plus de la moitié des cas, la dépendance à une substance s’accompagne d’une autre comorbidité psychiatrique, dont le traitement doit être mené de front [8, 9]. Des altérations importantes du niveau de fonctionnement psychosocial et, d’un point de vue médical, de la capacité de travail sont fréquemment observées et documentées depuis des décennies [10–12].

Du point de vue du droit des assurances sociales : les maladies de dépendance, comme par exemple une dépendance à l’alcool, ne constituent pas en soi une invalidité au sens de la loi (ATFA 1968 p. 278 consid. 3 a). De même, selon la jurisprudence, la toxicomanie seule ne peut pas entraîner d’invalidité. La dépendance peut toutefois entraîner des atteintes à la santé invalidantes (p. ex. cirrhose du foie, syndrome de Korsakov) ou être un symptôme d’un autre trouble ayant valeur de maladie, p. ex. une schizophrénie ou un trouble de la personnalité (cf. ATF 99 V 28).

En ce qui concerne l’évaluation juridique de ce que l’on appelle le double diagnostic (maladie mentale et maladie de la dépendance), le praticien du droit part du principe que l’on peut faire une distinction médicale entre ce que l’on appelle les troubles mentaux induits (provoqués par la dépendance) et les troubles psychiatriques indépendants (associés à la dépendance). On suppose en outre qu’en règle générale, les symptômes psychiques peuvent être considérés comme une conséquence de la dépendance (et donc pas comme une maladie à part entière) et qu’ils s’améliorent d’eux-mêmes après un sevrage de la substance à l’origine de la dépendance.
Ce n’est qu’en présence d’une maladie mentale distincte que ses effets peuvent contribuer à l’incapacité de gain de la personne assurée (CSIH, no 1013/1013.1). Dans la logique de l’utilisateur du droit, il est donc souvent demandé à la personne assurée de suivre d’abord un traitement de désintoxication, afin que la personne concernée puisse ensuite être évaluée sans être sous l’influence de substances addictives (Meyer T, 2004).

D’un point de vue médical, scientifique et clinique, il n’est souvent pas possible de considérer la dépendance et les troubles psychiatriques comorbides de manière isolée. En ce qui concerne le devoir de coopération exigé de l’utilisateur de la loi, il ne faut pas non plus oublier que le sevrage d’une substance est une intervention médicale qui peut tout à fait se dérouler avec des complications graves, voire létales dans le cas du sevrage de l’alcool, des benzodiazépines et du GHB par exemple [13–16].

PTSD

Du point de vue de la médecine : le diagnostic de trouble de stress post-traumatique (PTSD), qui figure pour la première fois dans le DSM III, est une réaction consécutive possible à un ou plusieurs événements traumatiques. Une cause spécifique et connue (traumatisme) est une condition nécessaire mais non suffisante pour établir le diagnostic [17]. Environ 10% des personnes qui subissent un traumatisme mettant leur vie en danger développent un PTSD, une dépression ou les deux. Des facteurs biologiques tels que le génotype et la constitution neurobiologique des personnes concernées interagissent avec des facteurs environnementaux (p. ex. la gravité du traumatisme, les expériences de vie) et déterminent ainsi la vulnérabilité ou la résilience à la suite d’un événement traumatique [18]. Des études de jumeaux ont montré que plus de 30% de la variance associée au développement du PTSD est due à une composante héréditaire [19]. Des études récentes suggèrent également que les interactions entre les polymorphismes du gène FKBP5 (et le chaperon moléculaire Hsp90) et l’environnement de l’enfant prédisent la sévérité du PTSD ultérieur [19, 20]. Des modifications morphologiques du cerveau ont également été documentées. Ainsi, il est aujourd’hui bien établi que les événements traumatiques (indépendamment d’un diagnostic existant) sont associés à un volume hippocampique plus faible [21].

Par rapport au DSM III (et à la CIM 10), qui contenaient ou contiennent une définition étroite du traumatisme, le DSM V élargit la notion de traumatisme, de sorte que le fait d’être témoin d’un événement (en tant que témoin, dans les médias de masse, etc.) est également reconnu comme une situation traumatique suffisante possible [22].

Le trouble se caractérise par des pensées et des souvenirs envahissants et pénibles du traumatisme (intrusions) ainsi que par des images, des cauchemars, des flashbacks et une amnésie partielle. ), des comportements d’évitement et un engourdissement émotionnel (retrait général, perte d’intérêt, apathie) (voir les classifications DSM V et CIM 10).

Le concept de “Late Onset Stress Symptomatology” (PTSD) fait l’objet de controverses, notamment dans le contexte de la médecine des assurances [23]. L’apparition retardée d’un symptôme de PTSD sans symptômes initiaux est un phénomène plutôt rare. Il est plus fréquent que les symptômes initiaux soient retardés (réactivation) [24].

La prise en compte de la comorbidité psychiatrique dans le diagnostic semble essentielle en raison de la prévalence élevée des troubles comorbides (notamment les troubles affectifs, les troubles anxieux, l’abus de substances, les troubles de somatisation) et de leur pertinence clinique [25, 26].

Du point de vue du droit de la sécurité sociale : bien que les critères de l’ESPT selon le DSM soient mieux opérationnalisés et présentent donc des avantages par rapport à la CIM 10 (Dreissig 2010), la jurisprudence de la plus haute instance juridique s’oriente strictement vers la classification CIM 10. Ainsi, dans l’ATF 9C_228/2013 du 26. Dans son arrêt du 26 juin 2013, le Tribunal fédéral a estimé qu’une formulation moins restrictive du critère de traumatisme (élargissement du critère de traumatisme au sens du DSM IV et du DSM V) et une formulation moins restrictive de la latence temporelle (dans le sens d’une apparition retardée des symptômes du PTSD) pouvaient être utiles sur le plan thérapeutique et étaient décrites dans la littérature scientifique, mais qu’elles ne devaient pas être prises en compte lors de l’examen du droit aux prestations de l’assurance-invalidité (cf. également ATF 9C_671/2012 du 15 novembre 2012).

Comme pour les troubles somatoformes et quelques autres pathologies, la possibilité de surmonter l’ESPT et ses effets n’est niée qu’exceptionnellement et dans des conditions strictes dans les derniers jugements rendus par les plus hautes juridictions. En ce sens, le Tribunal fédéral considère que le PTSD n’est pas nécessairement invalidant. Pour l’évaluation médico-assurantielle du PTSD et de ses effets, il est donc nécessaire de prendre en compte – outre l’évaluation des limitations fonctionnelles concrètes liées à l’activité professionnelle et à la vie quotidienne et des ressources disponibles – l’évaluation médicale et médico-assurantielle de la comorbidité psychique et somatique grave éventuellement présente et des résultats de traitement obtenus jusqu’à présent, y compris l’évaluation de l’état de santé du patient. motivation pour le traitement (cf. ATF 136 V 279 consid. 3.2.1 p. 282).

Trouble somatoforme douloureux

Du point de vue de la médecine : dans la pratique clinique quotidienne, on constate une prévalence élevée (15-20%) de symptômes somatiques sans corrélats organiques suffisants, qui peuvent parfois causer des souffrances considérables [27, 28]. Souvent, après un examen complet, ces symptômes sont classés comme troubles somatoformes. Elles font désormais partie des maladies mentales les plus courantes.

En pratique, les symptômes peuvent concerner différents systèmes d’organes (par exemple, palpitations cardiaques, vertiges, douleurs gastriques, douleurs localisées, paresthésies, paralysie, etc.) ou apparaître “généralisés” (fatigue, douleurs généralisées, sensation de faiblesse). Il existe aussi souvent des symptômes d’anxiété et de dépression [29].
La nature hétérogène de ces troubles en termes de type de symptôme, de durée, d’évolution et de sévérité pose souvent un problème majeur pour établir un diagnostic précis. Les catégories diagnostiques sont donc très controversées, raison pour laquelle certains auteurs plaident pour une adaptation des catégories diagnostiques [28–32]. Dans le nouveau système de classification DSM V, une telle adaptation a déjà été mise en œuvre [33].

Il existe différentes explications neurobiologiques et psychodynamiques. De plus, la littérature actuelle souligne également la proximité de l’anxiété, de la dépression et de la douleur [34, 35]. La vision classique de la psychosomatique, selon laquelle la “somatisation” est due à une diminution de la perception des émotions, est scientifiquement controversée [36, 37].
Le traitement des troubles somatoformes est complexe [38] et souvent caractérisé par des pertes significatives de la capacité fonctionnelle [28].

Du point de vue du droit des assurances sociales : compte tenu des difficultés de preuve qui découlent naturellement de la douleur, les déclarations subjectives de la personne assurée concernant la douleur ne suffisent pas, selon les critères de la jurisprudence, à justifier une invalidité (partielle) (cf. ATF 130 V 352). Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’un trouble somatoforme est considéré par la jurisprudence comme étant d’une gravité telle qu’il pourrait donner lieu à des prestations. Pour identifier ces cas exceptionnels, la jurisprudence utilise différents critères auxiliaires inspirés de Foerster (voir ATF I 224/06 du 3 juillet 2006). Si ces critères sont (majoritairement) remplis, le trouble somatoforme devient exceptionnellement déclencheur de la performance (tableau 1).

L’évaluation du critère de comorbidité psychiatrique, en particulier, constitue un défi particulier [1, 11-13]. Ceci parce que les symptômes d’anxiété et de dépression existants peuvent être présents dans le cadre du trouble somatoforme et, du point de vue de la jurisprudence, ne doivent pas nécessairement être considérés comme une maladie mentale (importante) distincte (voir CIM 10 chapitre F45). C’est pourquoi, ces dernières années, la jurisprudence considère généralement les épisodes dépressifs légers à modérés comme des “symptômes associés” à la maladie douloureuse (cf. ATF I 224/06 du 3 juillet 2006). Dans ce contexte, il convient de noter que les critères Foerster initiaux, développés pour l’évaluation pronostique de l’évolution, ont été rendus autonomes par la jurisprudence et sont devenus un critère juridique et normatif (communication orale lic. iur. A. Traub, exposé du 13 septembre 2013).

Discussion

Les exemples de cas choisis, à savoir la dépendance, l’ESPT et le trouble somatoforme douloureux, soulignent qu’il existe un net décalage entre l’état actuel de la recherche scientifique, notamment en ce qui concerne l’étiologie et les effets fonctionnels de certaines pathologies, et leur évaluation par la jurisprudence. Sur le plan formel, cela se manifeste notamment par l’attachement de la jurisprudence à des notions non conformes à la CIM-10 et dépassées d’un point de vue médical (addiction primaire et secondaire, Päusbonog) ; sur le plan du contenu, par exemple, par l’utilisation de concepts non pas fondés sur des preuves mais sur des normes morales (par exemple dans le sens d’une occultation des facteurs psychosociaux) et par l’exigence d’objectivation et de comparabilité de phénomènes pathologiques intra-individuels et subjectifs par nature.
Il faut toutefois constater que la médecine ne parvient justement pas à proposer des concepts et des modèles de maladie indiscutables, dont la jurisprudence est pourtant tributaire pour prendre des décisions prévisibles pour le justiciable.

Ainsi, dans le contexte de l’application par les experts médicaux de différents paradigmes scientifiques acceptés (par ex. modèles d’explication psychodynamiques vs neurobiologiques), les évaluations cliniques et médico-assurantielles divergent souvent au quotidien. Les médecins doivent donc décrire les faits médicaux de la manière la plus précise et la plus complète possible, afin que les concepts juridiques puissent être appliqués sur la base de faits clairs.

Cela pose la question de la délimitation des compétences entre le droit et la médecine. Dans ce contexte, le rôle de l’expert médical n’est pas nécessairement de combler le fossé décrit ci-dessus entre la recherche médicale et la jurisprudence, mais de procéder d’abord très concrètement à une constatation médicale de la limitation des prestations de l’assuré/du patient.

D’après lic. avocat. A. Traub (greffier du BG), il est recommandé de procéder comme suit :

La constatation et la description de l’atteinte à la santé
L’analyse d’impact :

Inventaire des fonctions de base limitées par l’atteinte à la santé.

On en déduit

D’un point de vue qualitatif, un profil d’exigences pour les activités de renvoi : Quels types de tâches sont encore possibles ?

Et dans ce cadre :

la détermination quantitative de la limitation fonctionnelle imputable : l'(in)aptitude au travail.

Pour la mise en œuvre, la SSPP recommande dans sa ligne directrice actuelle pour les expertises psychiatriques dans l’assurance-invalidité fédérale (2012) d’examiner les troubles de l’activité et de la participation de l’assuré/du patient en s’inspirant de l’application Mini-ICF [39]. Il s’agit d’un outil d’évaluation externe permettant de différencier les symptômes de la maladie des troubles de la capacité liés à la maladie [40]. L’objectif serait de déduire la capacité de travail et les performances qualitatives et quantitatives en tenant compte de l’état des ressources de l’assuré/du patient (tableau 2). Les résultats de l’application Mini-ICF ne devraient pas être considérés de manière absolue sur la base du score total, mais selon Linden et al. être mis en relation avec le profil d’exigences de l’assuré dans son environnement professionnel habituel ou dans une activité adaptée à son affection [40].

L’évaluation de la “surmontabilité” des plaintes implique à la fois des questions médicales et juridiques. Dans l’esprit de la délimitation des compétences, l’expert doit se prononcer sur les bases médicales de la décision juridique [41]. L’évaluation finale incombe alors à l’utilisateur du droit.

Conclusion

Dans l’ensemble, le fossé constaté entre l’état actuel de la recherche médicale et l’expérience clinique d’une part, et la jurisprudence d’autre part, explique pourquoi l’évaluation médicale (ou thérapeutique) de la capacité fonctionnelle (par exemple dans le cas des troubles somatoformes douloureux et des troubles de la dépendance) est dans de nombreux cas incongrue avec celle des praticiens du droit. Selon les auteurs, la connaissance des concepts différents en médecine et en droit contribuerait à éviter les malentendus de part et d’autre.

Dr. méd. Michael Liebrenz

Remerciements : Les auteurs remercient Fr. Dr. med. A. Buadze (chargée de cours à l’Université de Zurich) et M. Me Frank Bremer, LL.M. (chargé de cours à l’université de Saint-Gall HSG) pour sa relecture critique du manuscrit. Michael Liebrenz a été soutenu par la fondation Prof. Dr Max Cloëtta, Zurich et la fondation Uniscientia, Vaduz.

Littérature :

Leshner AI : La dépendance est une maladie du cerveau, et elle est importante. Science 1997 ; 278 (5335) : 45-47.
Koob GF, Simon EJ : The Neurobiology of Addiction : Where We Have Been and Where We Are Going. J Drug Issues 2009 ; 39(1) : 115-132.
Merikangas KR, McClair VL : Epidemiology of substance use disorders. Hum Genet 2012 ; 131(6) : 779-789. doi : 10.1007/s00439-012-1168-0.
McLellan AT : Avons-nous évalué correctement le traitement de la toxicomanie ? Implications dans une perspective de soins chroniques. Addiction 2002 ; 97(3) : 249-252.
Amato L, et al : An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies : available evidence to inform clinical practice and research. Journal of substance abuse treatment 2005 ; 28 (4) : 321-329.
Marlatt GA : Harm reduction : Come as you are. Comportements addictifs 1996 ; 21(6) : 779-788.
Marlatt GA, Witkiewitz K : Harm reduction approaches to alcohol use : Health promotion, prevention, and treatment. Comportements addictifs 2002 ; 27 (6) : 867-886.
Kessler RC : The epidemiology of dual diagnosis. Biological psychiatry 2004 ; 56 (10) : 730-737.
Minkoff K : Best practices : developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders. Services psychiatriques 2001 ; 52(5) : 597-599.
Uchtenhagen A : Conséquences sanitaires et sociales de l’abus de substances psychoactives. Médecine sociale et préventive 1987 ; 32(3) : 122-126.
Uchtenhagen A : Évolution à long terme chez les toxicomanes adultes. In : Évolution à long terme des maladies de la dépendance. Springer 1987 : 137-148.
McLellan AT, et al : Drug dependence, a chronic medical illness. JAMA : the journal of the American Medical Association 2000 ; 284(13) : 1689-1695.
Trevisan LA, et al : Complications of alcohol withdrawal : pathophysiological insights. Alcohol health and research world 1998 ; 22(1) : 61.
McDonough M, et al. : Caractéristiques cliniques et prise en charge du sevrage du gamma-hydroxybutyrate (GHB) : une revue. Drug and Alcohol Dependence 2004 ; 75(1) : 3-9.
Kanemoto K, Miyamoto T, Abe R : Catatonia lctal comme manifestation d’un état épileptique d’absence de novo suite à un sevrage de benzodiazépine. Seizure 1999 ; 8(6) : 364-366.
Ashton H : Le sevrage des benzodiazépines : une histoire inachevée. Br Med J (Clin Res Ed) 1984 ; 288(6424) : 1135-1140.
Breslau N : The epidemiology of trauma, PTSD, and other posttrauma disorders. Trauma, Violence, & Abuse 2009 ; 10(3) : 198-210.
Jovanovic T, Ressler KJ : How the neurocircuitry and genetics of fear inhibition may inform our understanding of PTSD. The American journal of psychiatry 2010 ; 167(6) : 648.
Skelton K, et al : SSPT et variantes génétiques : nouvelles voies et nouvelles pensées. Neuropharmacologie 2012 ; 62(2) : 628-637.
Hubler TR, Scammell JG : Les éléments de réponse hormonale intronique médiatisent la régulation du FKBP5 par les progestines et les glucocorticoïdes. Cell stress & chaperons 2004 ; 9(3) : 243.
Karl A, et al : A meta-analysis of structural brain abnormalities in PTSD. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 206 ; 30(7) : 1004-1031.
Friedman MJ, et al. : Considering PTSD for DSM 5. dépression et anxiété 2005 ; 28(9) : 750-769.
Davison EH, et al : Late-Life Emergence of Early-Life Trauma The Phenomenon of Late-Onset Stress Symptomatology Am Aging Combat Veterans. Research on Aging 2006 ; 28(1) : 84-114.
Andrews B, et al : Delayed-onset posttraumatic stress disorder : a systematic review of the evidence. American Journal of Psychiatry 2007 ; 164(9) : 1319-1326.
Kessler RC, et al : Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry 1995 ; 52(12) : 1048.
Kessler RC, et al : Prévalence, sévérité et comorbidité des troubles DSM-IV à 12 mois dans la National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry 2005 ; 62(6) : 617.
Jacobi F, et al : Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population : results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological medicine 2004 ; 34(4) : 597-612.
De Waal MW, et al : Somatoform disorders in general practice : prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry 2004 ; 184 : 470-476.
Mayou R, et al : Troubles somatoformes : il est temps d’adopter une nouvelle approche dans le DSM-V. The American journal of psychiatry 2005 ; 162(5) : 847-855. doi : 10.1176/appi.ajp.162.5.847.
Rief W, Sharpe M : Somatoform disorders-new approaches to classification, conceptualization, and treatment. Journal of psychosomatic research 2004 ; 56(4) : 387-390. doi:10.1016/S0022-3999(03)00621-4.
Sharpe M, Mayou R, Walker J : Symptômes physiques : nouvelles approches de la classification. Journal of psychosomatic research 2006 ; 60(4) : 353-356. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.01.020.
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M : Syndromes somatiques fonctionnels : un ou plusieurs ? Lancet 1999 ; 354(9182) : 936-939. doi:10.1016/S0140-6736(98)08320-2.
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : DSM-5. 5e édition. American Psychiatric Association, Washington DC 2013.
Bennett RM : Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain : evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. In : Actes de la Clinique Mayo 1999. Elsevier, 385-398.
Raison VMCL : Neurobiologie de la dépression, de la fibromyalgie et de la douleur neuropathique. Frontiers in Bioscience 2009 ; 14 : 5291-5338.
Henningsen P, et al. : Somatisation revisitée : diagnostic et causes perçues des troubles mentaux communs. The Journal of nervous and mental disease 2005 ; 193(2) : 85-92.
Hiller W, et al. : Causal symptom attributions in somatoform disorder and chronic pain. Journal of psychosomatic research 2010 ; 68(1) : 9-19.
Kroenke K : Efficacité du traitement des troubles somatoformes : une revue des essais contrôlés randomisés. Médecine psychosomatique 2007 ; 69(9) : 881-888.
Colomb E, et al. : Lignes directrices sur la qualité des expertises psychiatriques dans le cadre de l’assurance-invalidité fédérale.
Linden M, Baron S, Muschalla B : Mini-ICF-Rating pour les troubles de l’activité et de la participation dans les maladies mentales : Mini-ICF-APP ; un outil court pour l’évaluation par des tiers des troubles de l’activité et de la participation dans les maladies mentales, basé sur la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé. Huber 2009.
Oliveri M, et al. : Principes de l’évaluation médicale de l’exigibilité et de la capacité de travail. Partie 1. in : Forum Médical Suisse 2006 ; 420-431.