HAUSARZT PRAXIS a rencontré PD Dr. med. Sibil Tschudin, médecin-chef du service de médecine sociale et psychosomatique gynécologique à Bâle. Cette experte renommée dans le domaine de la contraception a donné des informations sur la sécurité des méthodes de contraception naturelles, les dangers des pilules combinées et l’efficacité des mono progestatifs (minipilule).
Dr Tschudin, il existe des méthodes dites “naturelles” de contraception, comme le coït interrompu ou l’orientation vers le cycle menstruel féminin. De nombreuses méthodes (prise de température, mesure des hormones, calendrier) promettent de prédire le moment de l’ovulation. À condition qu’elles soient pratiquées avec discipline : Quelle est la sécurité de ces méthodes naturelles de contraception ?
Dr Tschudin : La sécurité ou l’efficacité d’un contraceptif est indiquée par l’indice de Pearl (nombre de grossesses pour 100 femmes utilisant la méthode pendant un an). Elle est testée par des études cliniques (études de phase III) avant la mise sur le marché et l’indice de Pearl est calculé en fonction des résultats des études. Dans le tableau 1, j’ai résumé certaines méthodes dans une liste ou une comparaison.
Celle-ci montre qu’avec une grande discipline d’application, les méthodes naturelles peuvent éventuellement être tout à fait efficaces pendant un certain temps. Mais elles sont très sujettes à l’erreur et ne tiennent pas compte du fait que la nature ne fonctionne pas toujours comme une horloge et que la discipline n’est pas non plus toujours au premier plan en matière de sexualité.
La contraception hormonale et ses risques sont régulièrement médiatisés et font l’objet de controverses. On distingue plusieurs générations de progestatifs contenus dans les pilules combinées. Quels sont les principaux progestatifs suspectés d’augmenter le risque thromboembolique ?
Les résultats des études disponibles indiquent que le risque est légèrement plus élevé avec les progestatifs de troisième génération (désogestrel, gestodène) qu’avec le progestatif de deuxième génération, le lévonorgestrel. Il faut toutefois garder à l’esprit que si le risque de thrombose est globalement faible pour les femmes jeunes et en bonne santé, cette augmentation n’est que marginale. D’autres facteurs jouent un rôle plus important. Dans tous les cas, les facteurs à prendre en compte dans l’évaluation et la décision sont l’âge, la consommation de nicotine, le poids et l’IMC ainsi que la tension artérielle et, bien sûr, les antécédents familiaux cardiovasculaires.
Le risque de thrombose est également un peu plus élevé avec les progestatifs anti-androgènes, qui sont surtout utilisés chez les femmes souffrant d’acné. La Société suisse de gynécologie et d’obstétrique (SSGO) indique que les inhibiteurs de l’ovulation contenant de l’acétate de cyprotérone, en particulier, présentent un risque thromboembolique légèrement plus élevé que ceux contenant des progestatifs de deuxième génération. C’est pourquoi, selon la SSGO, le seul désir de contraception sans symptômes d’androgénisation n’est pas une indication pour une préparation contenant de l’acétate de cyprotérone. Il est toutefois essentiel que l’éthinylestradiol soit responsable de l’augmentation du risque de thrombose et que le progestatif associé n’ait qu’une influence supplémentaire.
Quand ces préparations sont-elles contre-indiquées et quand sont-elles utilisées ?
Les préparations sont contre-indiquées lorsqu’une femme présente un risque de thrombose supérieur à la moyenne. Pour le déterminer, une anamnèse personnelle et familiale minutieuse est en fait la chose la plus importante.
En dehors de l’acétate de cyprotérone, que peut-on dire des autres progestatifs de quatrième génération ?
En principe, il en va de même pour les autres progestatifs de quatrième génération. Mais c’est avec l’acétate de cyprotérone que l’augmentation du risque semble la plus marquée. Toutefois, et comme nous l’avons mentionné, la pilule combinée à l’acétate de cyprotérone contient également une dose particulièrement élevée d’éthinylestradiol (35 µg).
D’après les dernières recherches, les pilules à base de progestatif (c’est-à-dire les minipilules) sont-elles aussi efficaces que les pilules combinées ?
La seule monoprogestative dont on puisse dire cela est la Cerazette®. Elle est dosée de manière à inhiber l’ovulation.
La plupart des pilules contiennent du lactose. Quelles sont les contraceptions hormonales qui sont indépendantes de l’absorption gastro-intestinale et qui offrent une bonne protection contre la conception ?
Le lactose est en effet un problème. En cas d’intolérance au lactose, les contraceptifs hormonaux disponibles sont, d’une part, les préparations combinées anneau vaginal (NuvaRing®) et patch (Evra®) et, d’autre part, les préparations uniques comme le bâtonnet (Implanon®) et l’injection trimestrielle.
Entretien : Andreas Grossmann
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(2) : 4
