Pour les patients atteints de maladies rhumatismales, la douleur est le problème central. Cependant, des études récentes montrent qu’il est possible d’influencer le vécu de la douleur par les produits biologiques et que les inhibiteurs de JAK peuvent apporter une amélioration rapide et directe de la douleur aiguë et sévère qui n’est pas due à la réduction de l’inflammation. Néanmoins, il convient de continuer à utiliser des analgésiques conventionnels si nécessaire.
Les douleurs moyennes à fortes, correspondant à une valeur de 7 à 10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA), diminuent même généralement au cours de la durée de la maladie dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde (PR), ce qui est également dû à l’amélioration des thérapies. Selon les données de la documentation de base du Centre allemand de rhumatologie de Berlin, 26% des patients déclaraient encore ressentir de fortes douleurs en 2001. En 2018 et 2019, ce chiffre n’était que de 14 à 15%. Néanmoins, la douleur continue d’influencer considérablement la qualité de vie des patients atteints de PR.
Seuls quelques malades ont déclaré avoir peu de douleurs ou ont indiqué un score de 4 à 6 sur l’échelle de douleur EVA. La proportion de patients sévèrement affectés par la douleur est élevée dans les maladies rhumatismales inflammatoires. Dans le cas de la spondylarthrite ankylosante, le pourcentage de personnes souffrant de douleurs modérées ou sévères était de 17 à 18% en 2019. Chez les personnes atteintes de lupus, les taux étaient légèrement inférieurs. Mais là encore, environ 10 à 11% d’entre eux ressentent une douleur intense. Indépendamment de l’âge ou de la durée de la maladie, les patients ont déclaré que la douleur était le problème qui limitait le plus leur qualité de vie, avant les difficultés à gérer le quotidien, la mobilité réduite ou l’anxiété. Les thérapies médicamenteuses sont censées y remédier.
Les opioïdes pour réduire la douleur
En cas de douleurs intenses, les opioïdes sont prescrits en proportion aux patients atteints de PR, de spondylarthrite ankylosante (SA), d’arthrite psoriasique (PsA) et de lupus érythémateux disséminé (LED) afin de réduire la douleur. Une analyse Cochrane [1] a montré qu’ils étaient supérieurs au placebo en termes de réduction de la douleur. Ils n’étaient pas supérieurs en ce qui concerne le nombre d’interruptions dues à une analgésie inadéquate (RR 0,82 ; IC à 95% 0,34-2,0). Le taux d’abandon du traitement sous opioïdes était plus souvent attribué à des effets secondaires tels que nausées, vomissements, vertiges ou constipation. Pourtant, les prescriptions d’opioïdes sont en augmentation [2]. Les recommandations thérapeutiques vont dans le sens de l’utilisation d’opioïdes en cas de douleurs intenses, comme le montre, outre la documentation de base du Deutsches Rheumazentrums Berlin, le registre américain Corrona.
Traitement anti-inflammatoire
La douleur peut également être réduite en traitant avec succès les inflammations qui peuvent la déclencher. Cette question a été étudiée dans le cadre de la Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) avec 1270 patients dont la durée moyenne des symptômes était de 5,8 mois [3]. Au final, parmi les patients atteints d’une PR précoce et traités par anti-inflammatoire pendant un an, seuls 24% présentaient encore des douleurs persistantes >4 selon l’échelle de notation numérique (NRS). Au début du traitement, ce chiffre était de 64%. Une valeur NRS <4 correspond au Patient Acceptable Symptom State (PASS), une douleur tout juste supportable pour les patients. Wide Spread pain (o. Fibromyalgie-RA) a été ressentie par 9% des patients au départ et par seulement 5% après un an de traitement anti-inflammatoire.
Réduction de la douleur grâce à la thérapie de modelage des cytokines
Les cytokines jouent un rôle important dans la compréhension de la douleur. En tant que messagers, ils influencent la transmission de la douleur à différents niveaux, en tant que cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, jusqu’à la moelle épinière et finalement au niveau supraspinal. Les cytokines sont capables de traverser la barrière hémato-encéphalique et d’envoyer des signaux inflammatoires de la périphérie vers le système nerveux central.
Cela est possible à la fois par des trous dans les organes circumventriculaires et par différents mécanismes de transport qui transportent activement des cytokines ou d’autres substances à travers la barrière hémato-encéphalique. Par le biais du nerf vague, les signaux parviennent au système nerveux central (SNC), de sorte que des cytokines pro-inflammatoires y parviennent en conséquence ou des informations qui peuvent influencer et éventuellement réduire l’expérience de la douleur.
Le facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha est un messager chimique qui favorise les processus inflammatoires dans les maladies rhumatismales. Les inhibiteurs du TNF-alpha peuvent bloquer l’inflammation et sont utilisés, entre autres, dans les formes sévères de la PR. Les produits biologiques disponibles dans le commerce pour les traitements des maladies rhumatismales qui inhibent l’action du TNF-alpha sont, entre autres, l’adalimumab, l’infliximab ou le golimumab.
Des chercheurs d’Erlangen ont étudié la conduction des signaux dans la douleur. Une pression a été exercée sur des articulations gonflées pour provoquer une douleur et une IRMf a été réalisée afin de déterminer l’emplacement de ces signaux. Cette date a marqué le “jour zéro”. Après seulement trois jours de traitement anti-TNF, une nouvelle IRMf a montré chez les répondeurs une diminution du signal et une modification correspondante de la réception de la douleur dans le cerveau, et ce sans qu’il y ait déjà eu à ce moment-là de modification de l’inflammation périphérique dans l’articulation. Les non-répondeurs n’ont pas présenté de telles modifications de la réponse à la douleur. Cela indique qu’un traitement anti-TNF-alpha n’inhibe pas seulement les processus inflammatoires, mais qu’il agit également sur le système nerveux central et la perception de la douleur.
Réduction du nombre de joints gonflés grâce aux médicaments biologiques
Une autre indication de cet effet des cytokinothérapies est fournie par une analyse des études de phase 3 sur le tocilizumab (TCZ) concernant l’influence des agents biologiques sur le Patient Reported Outcome (PRO) : IL-6R-AK. La réponse au traitement a été définie ici comme la réduction du nombre d’articulations enflées, appelée Swollen Joint Count (SJC). La comparaison entre les répondeurs et les non-répondeurs, c’est-à-dire les patients qui n’ont pas connu une amélioration d’au moins 20% de la SJC, a montré que la douleur avait nettement diminué chez les répondeurs, surtout par rapport au groupe placebo, après 24 semaines. Il est intéressant de noter que la douleur était également réduite chez les non-répondeurs par rapport au groupe placebo. Là encore, le blocage de l’interleukine-6 a pu influencer la douleur sans affecter l’inflammation (fig. 1A+B) [4].
Réduction rapide de la douleur grâce aux inhibiteurs JAK
L’effet des inhibiteurs JAK sur la douleur, et en particulier sur la “Worst Joint Pain”, la douleur la plus intense, a également été examiné de manière plus approfondie dans le cadre d’études de phase 3. Avec le baricitinib, une amélioration de la douleur a même parfois été obtenue dès le troisième jour. A partir du 17e jour, il a été démontré que le baricitinib était plus efficace que l’adalimumab pour réduire la douleur [5].
En ce qui concerne le tofacitinib, des études de phase 3 ont également montré, pour les patients atteints d’arthrite psoriasique, que seulement 25% de la réduction de la douleur générée par le tofacitinib était due à une diminution de l’inflammation, des taux de protéine C-réactive (CRP) et de SJC (effet indirect). 74,1% de la réduction de la douleur s’est révélée être un effet direct sur la douleur, indépendamment de l’anti-inflammation.
Messages Take-Home
- La douleur reste un problème majeur de patients atteints de maladies rhumatismales
- Utiliser les analgésiques conventionnels si nécessaire – les opioïdes uniquement avec un plan de traitement approprié.
- Les médicaments biologiques montrent une influence centrale sur l’expérience de la douleur.
- Également grâce aux inhibiteurs JAK, amélioration souvent rapide des douleurs aiguës déclenchées par l’inflammation (autres effets anti-nociceptifs ?).
Source : Traitement de la douleur rhumatologique – que peut-on faire au-delà des opioïdes ? StreamedUp ! Rheuma Live : douleur ; 24.05.2022.
Littérature :
- Whittle SL, Richards BL, Husni E, et al : Intervention Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; doi : 10.1002/14651858.CD003113.pub3.
- Häuser W, Bock F, Engeser P, et al : Long-Term Opioid Use in Non-Cancer Pain. Dtsch Ärztebl Int 2014 ; 111(43) : 732-740 ; doi : 10.3238/arztebl.2014.0732.
- Lee YC, Napadow V, Loggia ML : Connectivité fonctionnelle : Dissecting the Relationship Between the Brain and “Pain Centralization” in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2018 ; 70(7) : 977-980 ; doi : 10.1002/art.40454.
- Sebba A, Han J, Mohan SV, et al. : Pain and Other Patient-Reported Outcomes in Patients with Rheumatoid Arthritis Who Did or Did Not Achieve Treatment Response Based on Improvement in Swollen Joints in Tocilizumab Clinical Trials. ACR Convergence 2020, Abstract No.1237.
- Keystone EC, Taylor PC, Tanaka Y, et al : Patient-reported outcomes from a phase 3 study of baricitinib versus placebo or adalimumab in rheumatoid arthritis : secondary analyses from the RA-BEAM study. Ann Rheum Dis 2017 ; 76(11) : 1853-1861 ; doi : 10.1136/annrheumdis-2017-211259.
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2022 ; 4(1-2) : 22-23
