Le Dr Severin Läuchli, médecin-chef et responsable de la chirurgie dermatologique à la clinique dermatologique de l’USZ, a discuté avec DERMATOLOGIE PRAXIS de l’origine et du traitement des cicatrices pathologiques. Parmi un large éventail de thérapies, il cite les avantages et les inconvénients de chaque approche et se projette dans l’avenir.
Dr Läuchli, qu’est-ce qu’une cicatrice pathologique et pourquoi certaines cicatrices évoluent-elles de manière pathologique et d’autres non ?
Dr. Läuchli :
Les cicatrices pathologiques sont d’une part les cicatrices hypertrophiques et d’autre part les chéloïdes.
Les cicatrices hypertrophiques se développent principalement en cas d’infection de la plaie au cours de la cicatrisation, lorsqu’il y a trop de tension sur une plaie postopératoire ou en cas d’autres problèmes de cicatrisation. En revanche, si l’on suit les indications claires de la recherche, les chéloïdes apparaissent en raison d’une prédisposition génétique. Les cicatrices hypertrophiques sont plus fréquentes, généralement plus petites et moins prononcées que les chéloïdes. Ils peuvent se résorber spontanément. Les chéloïdes peuvent parfois prendre des proportions grotesques, ne régressent jamais spontanément, mais sont heureusement plutôt rares.
Quelle est la différence d’apparence entre les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques ?
Les cicatrices hypertrophiques ont une étendue limitée au défaut d’origine, tandis que les chéloïdes peuvent s’étendre au-delà.
J’en viens maintenant aux différentes méthodes thérapeutiques, qui sont souvent combinées. Quelles sont les cicatrices qui répondent particulièrement bien à un traitement par glucocorticoïdes ?
Les glucocorticoïdes permettent surtout d’obtenir une bonne réponse dans le cas de cicatrices relativement récentes qui ne sont pas encore très prononcées. Ils sont en outre particulièrement efficaces sur les cicatrices hypertrophiques. Pour les chéloïdes, nous utilisons plutôt les glucocorticoïdes en combinaison avec d’autres procédures.
L’application se fait par injection intralésionnelle, soit avec le Dermojet, soit avec une seringue vissée, personnellement je préfère cette dernière solution.
Différents produits tels que les gels de silicone et les films de gel de silicone peuvent modifier la surface de la cicatrice. Comment agissent-ils ?
En principe, les deux méthodes existent depuis longtemps. Le gel de silicone est un peu plus agréable à utiliser, tandis que le film peut être un peu plus efficace. Il n’existe toutefois pas de données claires à ce sujet. Le fonctionnement n’est pas très clair. Les deux agissent probablement par le biais de la rétention d’humidité dans la cicatrice et d’une modification de la tension superficielle, ce qui entraîne ensuite la régression de la cicatrice.
La thérapie par pression et compression est particulièrement utilisée pour les cicatrices de brûlures. Quels résultats peut-on attendre ici ?
Utilisée tôt, la pressothérapie a un caractère préventif. La thérapie par pression ne permet pas de faire disparaître une chéloïde complètement développée, mais elle permet de traiter une chéloïde naissante. Bien entendu, l’utilisation de la pressothérapie n’est possible que sur des sites accessibles à une telle approche, par exemple les extrémités, le décolleté et la région des épaules, mais aussi les lobes d’oreille (clip d’oreille). Le plus souvent, on combine le traitement avec des feuilles de silicone (appliquer du silicone sur la cicatrice puis exercer une pression). Des vêtements spécialement conçus pour générer une pression peuvent également être confectionnés en cas de brûlures étendues aux extrémités. La thérapie par pression donne de bons résultats sur les cicatrices étendues, c’est l’un des principaux piliers de la thérapie des cicatrices. Cependant, comme elle doit être appliquée de manière très cohérente pour être efficace, elle entraîne également des problèmes de conformité, ce qui est compréhensible.
Cela nous amène directement à la question suivante : de telles procédures de pression et de compression ne sont-elles pas très inconfortables et contraignantes pour le patient pendant une période prolongée (par ex. en cas de chaleur) ?
Si, bien sûr, il s’agit d’une thérapie très coûteuse et tout à fait contraignante pour le patient. Les problèmes consécutifs possibles sont une transpiration accrue et une irritation de la peau sous les corsets. La pression doit être appliquée 23 heures par jour pour obtenir des résultats. En fait, l’observance n’existe que lorsqu’il y a une souffrance suffisamment importante.
Comment se déroule exactement une cryothérapie et sur quelle période ?
La cryothérapie est une excellente mesure thérapeutique, en particulier pour les chéloïdes un peu avancées. Elle doit cependant avoir une certaine intensité, c’est-à-dire qu’il ne faut pas se contenter de congeler superficiellement pendant quelques secondes, mais respecter des temps de congélation de 30 à 60 secondes (selon l’épaisseur de la chéloïde). L’approche est plus efficace lorsqu’elle est associée à une procédure d’injection, c’est-à-dire lorsque l’on injecte des stéroïdes après la cryothérapie, par exemple. Une répétition est nécessaire toutes les quatre à six semaines (c’est le temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie créée). Au total, le patient doit être traité trois à dix fois. Là encore, la durée n’est donc pas à sous-estimer.
Quelle est la place (éventuellement combinée à d’autres formes de thérapie) des techniques laser ablatives et non ablatives dans l’ensemble du spectre thérapeutique ?
D’une part, il y a le laser à colorant (laser “pulsed dye”) et les lampes flash, qui sont surtout efficaces sur les cicatrices rouges ou hyperémiques. Ils permettent certes d’obtenir une certaine régression, c’est-à-dire d’agir sur la rougeur et le volume, mais ces procédés ne sont pas bien documentés.
D’autre part, il y a lelaser CO2 qui fonctionne assez bien (ablation) pour les chéloïdes du lobe de l’oreille, par exemple. Toutefois, ce traitement doit impérativement être associé à un traitement de suivi : soit des injections de stéroïdes, soit une radiothérapie.
La troisième option consiste à utiliser lelaser CO2 fractionnel, notamment pour les cicatrices atrophiques, car il permet un certain raffermissement des tissus. Des rapports de cas indiquent qu’il peut également entraîner un lissage des cicatrices hypertrophiques. Il ne s’agit toutefois pas de son domaine d’application principal.
Quels sont les nouveaux développements actuels dans le traitement des cicatrices ?
Ce que l’on utilise déjà, ce sont d’autres substances injectables, par exemple des cytostatiques (5-FU et bléomycine). Bien qu’ils ne soient pas encore tout à fait établis, ils sont très prometteurs. On les injecte de la même manière que les stéroïdes, bien qu’ils semblent plus efficaces. Comme ils ne sont appliqués que localement, ils n’entraînent généralement pas d’effets secondaires systémiques. Comme pour tous les médicaments de chimiothérapie, les coûts sont principalement liés à la fabrication, à l’application et à l’élimination.
D’autres approches, comme l’interféron-α ou l’imiquimod pour la prévention, sont actuellement encore à l’étude et montrent un certain succès dans le traitement des cicatrices.
Entretien : Andreas Grossmann
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(4) : 26-27
