Plusieurs méta-analyses prouvent la grande efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale, du “Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy” (CBASP), de la thérapie d’acceptation et d’engagement, de la psychothérapie psychodynamique brève, de la thérapie psychanalytique à long terme et de la psychothérapie interpersonnelle dans le traitement de la dépression. Les thérapies de l’avenir pourraient inclure la réalité virtuelle et de nouvelles approches psychothérapeutiques numériques, en plus d’un développement des méthodes présentées.
Environ un cinquième des personnes souffrent de dépression au cours de leur vie. Le traitement commence par une réunion d’information sur les options thérapeutiques très efficaces, dans le but de donner de l’espoir et de soulager les patients. L’objectif du traitement ultérieur est la rémission, c’est-à-dire la guérison complète, pour laquelle une relation thérapeutique solide doit être établie au cours de l’évolution. Les méthodes de traitement psychothérapeutique spécialement adaptées à la thérapie de la dépression sont aussi efficaces que les antidépresseurs et sont recommandées dans les lignes directrices, quel que soit le degré de gravité de la dépression et quel que soit le degré de la maladie.
Conditions préalables à la thérapie
Outre les facteurs d’efficacité spécifiques à la procédure, une relation d’acceptation, d’ouverture, d’écoute active et de compassion contribue au succès du traitement. Outre la relation, les méthodes psychothérapeutiques ont généralement recours à la clarification de la motivation, à l’activation des ressources, à la mise à jour des problèmes et à la gestion des problèmes. En outre, l’attitude subjective du patient face à la maladie et ses attentes en matière de traitement jouent un rôle. Le thérapeute influence le résultat du traitement par sa personnalité, ses valeurs et ses conceptions sur la manière dont les troubles dépressifs apparaissent et peuvent être traités.
Les paragraphes suivants illustrent brièvement des approches psychothérapeutiques spécifiques et leurs fondements. Toutes ont montré une efficacité et une efficience supérieures à la psychothérapie de soutien générale dans toutes les méta-analyses.
CBASP
Le “Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy” (CBASP) a été spécialement développé pour le traitement de la dépression chronique et combine des stratégies cognitives, comportementales, interpersonnelles et psychodynamiques. La thérapie de groupe est nettement plus efficace et “mieux dosée”, car elle permet de faire plus d’expériences d’apprentissage interactives et contribue à créer une atmosphère de soutien au sein du groupe. La CBASP vise les expériences relationnelles. Dans le cadre de la CBASP, l’empathie, les compétences de résolution de problèmes et les expériences relationnelles salutaires sont expérimentées. Pour commencer, une liste des personnes de référence marquantes est établie. Dans le contexte de leur comportement, des hypothèses de transfert sont élaborées et des exercices de discrimination interpersonnelle sont réalisés. Si, par exemple, “le père a toujours été absent”, ce transfert inconscient s’appliquera également au choix du partenaire et, dans ce cas, des déceptions (“affinité avec les hommes désintéressés”) sont peut-être programmées, qui se développeront ensuite en dévalorisation de soi et en auto-agression. En s’appuyant sur le cercle de Kiesler (fig. 1), on travaille sur le fait qu’une attitude dans une conversation conduit à une attitude complémentaire de la part de l’autre personne et donc à un résultat (voir flèches dans la figure). L’idéal est d’essayer de réfléchir et de réviser en groupe des attitudes et des stratégies de communication alternatives, afin d’être plus à même d’obtenir ce que l’on souhaite ou ce dont on a besoin dans ses relations avec les autres. Les attentes telles que “les autres vont se moquer de moi” sont remises en question et peuvent idéalement être falsifiées dans la situation de groupe. Il est possible d’expérimenter qu’un comportement différent déclenche des réactions différentes. Dans l’entraînement à l’empathie, les situations sont “figées” par une tierce personne et reflétées en retour, puis réfléchies ensemble. Les taux de réussite de CBASP sont très bons (environ 81% de réponse, 44% de rémission) ; seulement 18% des personnes traitées présentent des rechutes dans l’année.
KVT
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) des troubles dépressifs est basée sur la théorie de la perte de renforcement et la théorie de l’impuissance apprise. L’impuissance apprise signifie que, quel que soit le comportement adopté, les évolutions négatives ne peuvent pas être influencées par le comportement. Cela conduit à un cercle vicieux et à des expériences négatives récurrentes, comme une prophétie auto-réalisatrice. Le manque de renforcement positif et de conception active est un modèle de comportement favorisant la dépression, qui est un facteur clé dans l’apparition et le maintien d’un trouble dépressif. Dans le cadre de la thérapie, de telles stratégies sont réapprises. Le développement de l’activité est par conséquent un élément central de la TCC.
ACT
Dans le cadre du développement de la thérapie cognitivo-comportementale, les méthodes de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) et de la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience ont été développées. La thérapie comportementale classique modifie l’apparition et la gestion des symptômes, elle est donc plutôt axée sur les symptômes, alors que l’ACT vise moins à aborder les symptômes qu’à apprendre la flexibilité psychologique, c’est-à-dire à créer des “faits alternatifs”. Un patient a comparé les différentes méthodes (ACT et TCC) pratiquées dans deux unités psychothérapeutiques du service de psychiatrie pour adultes des UPK de la manière suivante : “Avec la TCC, on repousse les symptômes, avec l’ACT, on les fait ressortir et on vit avec”.
L’objectif de l’ACT est de modifier la relation entre l’expérience des symptômes et les pensées ou les émotions indésirables, de sorte que les symptômes ne doivent plus être évités. C’est également plus simple pour la personne concernée. Il ne faut pas sous-estimer la difficulté de remplir utilement le temps passé sur les symptômes (exemple : dépendance au jeu, compulsions). L’ACT ne traite donc pas les symptômes, mais enseigne des compétences pour mieux gérer les symptômes. Il s’agit de travailler sur sa propre flexibilité comportementale et de promouvoir une action orientée vers les valeurs dans la vie quotidienne (figure 2) . La flexibilité psychologique est développée sur la base de six principes clés : la défusion cognitive (les pensées sont séparées de leur signification), l’acceptation (l’attention est portée sur les symptômes et on leur donne de l’espace au lieu de les combattre), l’attention (les situations doivent être perçues avec les cinq sens et ne pas être “manquées”), le soi comme contexte (changement de perspective avec l’exemple d’un échiquier), les valeurs personnelles (on élabore ce que l’on veut représenter dans la vie, ce que l’on ne veut pas manquer en regardant la vie en arrière) et l’action engagée (les objectifs et les valeurs sont divisés en sous-étapes concrètes).
Approches psychanalytiques et psychodynamiques
D’un point de vue psychanalytique et psychodynamique, les dépressions sont déclenchées par des expériences de perte ou d’humiliation qui ne peuvent pas être traitées de manière appropriée en raison d’une situation intérieure conflictuelle. L’arrière-plan est souvent un vécu insécurisant de l’attachement à la suite de traumatismes et de stress de l’enfance, accompagné d’une dépendance excessive vis-à-vis d’autres personnes ou d’une peur de la proximité. La figure 3 montre l’évolution, les conflits dépressifs et les méthodes de thérapie ainsi que les objectifs. Un grand nombre de symptômes dépressifs et de problèmes relationnels peuvent être compris dans ce contexte. Par exemple, pour assurer la relation avec des personnes importantes, les tensions et les sentiments de colère qui surviennent après une perte ou un affront ne sont pas considérés comme une conséquence, mais comme la cause de la perte subie, et sont retournés contre le soi. Les patients ont le sentiment d’être “responsables”.
Dans le cadre de la psychothérapie analytique des patients dépressifs, l’élaboration réflexive s’effectue dans un cadre favorisant la régression, en tenant compte de cette compréhension de la maladie. L’objectif est de promouvoir une expression orale libre. Il est important de faire preuve d’empathie thérapeutique vis-à-vis de l’expérience intérieure, des sentiments et des peurs et de les verbaliser. En outre, l’objectif est de thématiser les sentiments inacceptables pour les patients. Ainsi, les conflits devenus inconscients peuvent être rendus vivants dans l’ici et maintenant de la relation thérapeute-patient, et donc compréhensibles et traitables. Il existe deux méta-analyses de qualité contrôlée sur l’efficacité des psychothérapies psychodynamiques brèves. Les psychothérapies psychodynamiques focales ambulatoires de courte durée sont comparables aux autres thérapies efficaces contre la dépression en termes de réduction des symptômes dépressifs dans les cas de dépression légère à modérée.
Dans un essai clinique randomisé, l’efficacité de la thérapie psychanalytique à long terme se révèle légèrement retardée par rapport à la thérapie psychodynamique à court terme en ce qui concerne la réduction initiale des symptômes, mais supérieure dans le suivi de 3 à 5 ans.
IPT
La psychothérapie interpersonnelle (IPT) est une méthode de thérapie brève, spécifiquement développée pour les troubles dépressifs, avec 12 à 20 séances individuelles hebdomadaires, qui utilise de manière pragmatique des concepts thérapeutiques éprouvés issus de la thérapie comportementale et psychodynamique (Fig. 4).
Un objectif important de la thérapie est la gestion des facteurs de stress interpersonnels et psychosociaux pénibles, tels que le deuil non résolu, les conflits entre partenaires, les changements de rôles, les conflits de rôles, l’isolement social et les conflits familiaux, professionnels ou sociaux et les problèmes de communication – que ces facteurs de stress contribuent au trouble dépressif ou soient la conséquence du trouble dépressif. Une modification spéciale du programme pour le traitement des troubles dépressifs liés au stress au travail, qui sont de plus en plus importants, est actuellement en cours d’élaboration dans le cadre d’un projet de recherche à l’UPK. Il s’agit d’apprendre à reconnaître les émotions, à percevoir les conflits dans leur contexte, à analyser le rôle et le comportement modifié du rôle après et pendant la dépression, à évaluer et à développer les relations et les réseaux sociaux, et à pratiquer de nouvelles façons de faire face et de se comporter. L’auto-accusation doit être réduite. Il est souvent utile de clarifier les différentes attentes du patient et de son partenaire (ami) vis-à-vis de la relation. Les souhaits du patient doivent être remis en question et des stratégies doivent être développées pour les atteindre, la fin d’une relation peut également être une solution constructive dans ce cas. Les changements de rôle, qu’il s’agisse d’un mariage ou d’un divorce, d’un emploi ou d’un licenciement, d’une maladie physique et de son traitement, doivent être reconsidérés comme une opportunité et permettre de gagner en assurance. Un schéma mettant en lumière les aspects positifs et négatifs des changements de rôle peut être utile à cet égard. Il existe de nombreuses preuves de l’efficacité de l’IPT dans le traitement aigu du trouble dépressif unipolaire en tant que méthode thérapeutique unique ou en tant que composante d’une méthode combinée avec une médication antidépressive.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(2) : 17-21
