Cette année encore, le Cardiology Update s’est déroulé dans le cadre hivernal de Davos. Il a notamment été question du syndrome coronarien aigu. Les discussions ont porté sur les nouvelles stratégies de diagnostic précoce de l’infarctus aigu du myocarde. Un nouvel algorithme permettant d’établir un diagnostic d’inclusion et d’exclusion en une heure pourrait-il bientôt être utilisé en pratique clinique ? Les résultats de grandes études présentées lors de l’ESC 2014 vont dans ce sens.
“Le diagnostic précoce de l’infarctus aigu du myocarde est crucial, mais reste un objectif non atteint pour de nombreux patients qui se présentent aux urgences avec des douleurs thoraciques”, a déclaré le professeur Christian Müller, cardiologue à l’Hôpital universitaire de Bâle. Le diagnostic d’inclusion retardé (rule-in) entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité, car le traitement fondé sur des preuves est plus tardif. Le diagnostic d’exclusion retardé (rule-out) entraîne un séjour plus long aux urgences, des coûts plus élevés et une inquiétude accrue du patient.
En principe, trois instruments sont disponibles aux urgences pour le diagnostic : l’anamnèse (y compris les caractéristiques de la douleur thoracique), l’ECG et les troponines cardiaques (cTn). L’un des problèmes des dosages cTn précédents était que les valeurs ne montraient souvent aucune augmentation dans les premières heures d’un infarctus aigu du myocarde. Cependant, ces dernières années, des dosages beaucoup plus sensibles et précis ont été développés, les méthodes cTn “haute sensibilité” (hs-cTn). En raison de la sensibilité de ces tests, les cTn sont désormais détectables chez la majorité des personnes en bonne santé, le seuil de détection est donc nettement plus bas. En outre, il est possible de déterminer avec plus de précision quelles valeurs sont normales et quelles valeurs sont pathologiques ; la valeur limite est le 99e percentile d’une population de référence en bonne santé. Le diagnostic précoce de l’infarctus aigu du myocarde s’en trouve amélioré (en particulier le diagnostic d’exclusion). Au lieu des termes “troponine positive” ou “troponine négative”, les niveaux détectables sont la norme et doivent être distingués des niveaux élevés. Les augmentations minimes de cTn qui ont été manquées avec le test précédent peuvent être relevées avec précision avec la méthode hautement sensible. Elle permet donc d’obtenir une information quantitative et pas seulement qualitative.
La supériorité diagnostique des nouveaux dosages a été démontrée dans une étude prospective multicentrique en aveugle portant sur 718 patients d’urgence suspects d’infarctus aigu du myocarde [1]. Les patients souffrant de douleurs thoraciques récentes en ont particulièrement bénéficié.
Un plus grand éventail de diagnostics
La sensibilité accrue ne facilite pas nécessairement le diagnostic, au contraire : alors qu’une grande quantité de troponine dans le sang rend très probable un infarctus aigu du myocarde massif et que la valeur prédictive positive est donc élevée, les faibles augmentations nouvellement détectées représentent un défi pour le diagnostic différentiel. La valeur prédictive positive diminue.
“Néanmoins, avec l’ECG et l’anamnèse, les tests très sensibles peuvent améliorer le diagnostic d’exclusion, mais aussi d’inclusion”, a déclaré le conférencier. Il est important de ne pas sombrer dans la confusion face à l’élargissement des possibilités, mais d’utiliser au mieux les avantages des nouvelles procédures.
Quand tester ?
L’utilisation concrète ou la fréquence d’affichage de la mesure hs-cTn dans la pratique clinique fait donc l’objet de discussions. Les tests cTn conventionnels exigent une répétition du test six heures après le premier résultat, ce qui retarde le délai de diagnostic. En comparaison, les lignes directrices 2011 de l’ESC (IB) recommandent un dosage hs-cTn au moment de la présentation et après trois heures pour le diagnostic d’exclusion (rule-out). Les résultats d’une étude d’observation prospective avec 872 patients d’urgence souffrant de douleurs thoraciques aiguës indiquent désormais une nouvelle réduction du temps d’attente [2]. Les auteurs ont testé un algorithme qui n’est actuellement pas utilisé en clinique et qui est jugé de manière ambivalente par les experts : Ils ont répété le test au bout d’une heure au lieu de trois heures. Les auteurs avaient défini l’algorithme ou les valeurs associées (ligne de base et changements absolus après une heure) sur la base de la moitié des patients et validé sur l’autre moitié :
- Sur les 436 patients de la deuxième cohorte, 60% ont pu être exclus du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (rule-out). Ils présentaient un niveau de base hs-cTnT inférieur à 12 ng/l et une variation absolue de moins de 3 ng/l au cours de l’heure de mesure.
- 17% ont été inclus (rule-in). Ils présentaient un niveau de base hs-cTnT de ≥52 ng/l et une variation absolue d’au moins 5 ng/l au cours de l’heure de mesure.
- Les 23% qui n’ont pas pu être classés dans l’un des deux groupes se trouvaient dans la “zone d’observation”.
Deux cardiologues indépendants ont posé le diagnostic final. La sensibilité et la valeur prédictive négative de l’algorithme étaient de 100% (rule-out), la spécificité de 97% et la valeur prédictive positive de 84% (rule-in). Dans la “zone d’observation”, la prévalence des infarctus aigus du myocarde était de 8%.
Les auteurs concluent que pour un total de 77% des patients, la nouvelle méthode permet d’établir un diagnostic d’exclusion sûr et un diagnostic d’inclusion précis en peu de temps. La sortie précoce de l’hôpital des patients avec un diagnostic d’exclusion était également justifiée – ceci parce que la mortalité à 30 jours n’était que de 0,2%, une différence significative par rapport aux 4,7% dans le groupe Rule-in. Par rapport au groupe avec diagnostic d’exclusion, ceux du groupe d’observation et ceux du groupe avec diagnostic d’inclusion présentaient respectivement un taux de mortalité d’environ 7 et 7 %. 24 fois le risque de mortalité (cette dernière augmentation étant significative). La différence s’est maintenue pendant deux ans : HR 5,8 (IC 95%, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (IC 95%, 3,9-17,9, p<0,001) par rapport au groupe Rule-out.
Des données de plus en plus robustes
TRAPID-AMI, une autre grande étude internationale, a vérifié le même algorithme chez 1282 patients d’urgence souffrant de douleurs thoraciques. Les résultats ont été présentés au Congrès ESC 2014 à Barcelone :
- Sur 1282 patients, 63% ont pu être exclus du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (rule-out). La valeur prédictive négative était de 99,1%.
- 14% ont été inclus (rule-in). La valeur prédictive positive était de 77%.
- Là encore, le taux de mortalité à 30 jours du groupe Rule-out était significativement inférieur à celui des deux autres groupes.
Une autre étude de validation montre des valeurs comparables. Les données en faveur de l’algorithme d’une heure sont donc désormais très solides. Il faut maintenant des essais cliniques randomisés avec les données de mortalité correspondantes pour confirmer les résultats. Dans TRAPID-AMI, les patients n’ont pas été traités sur la base des résultats des tests. En outre, l’algorithme n’a été testé qu’avec un seul test (hs-cTnT, Elecsys® 2010, Roche Diagnostics). Il n’est donc pas évident que l’algorithme puisse être étendu à d’autres tests très sensibles. De même, il convient de distinguer les patients des urgences de ceux des cabinets de soins primaires. Néanmoins, l’algorithme d’une heure donne des résultats prometteurs en peu de temps chez environ trois quarts des patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës et devrait donc faire l’objet de recherches supplémentaires.
Source : Cardiology Update, 8-12 février 2015, Davos
Littérature :
- Reichlin T, et al : Diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde avec des tests sensibles de troponine cardiaque. N Engl J Med 2009 Aug 27 ; 361(9) : 858-867.
- Reichlin T, et al. : One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012 Sep 10 ; 172(16) : 1211-1218.
CARDIOVASC 2015 ; 14(2) : 27-28
