Influence du stress et de l'alimentation

Les personnes atteintes de psoriasis présentent un risque accru de troubles affectifs. En conséquence, ils doivent être interrogés sur la dépression, l’anxiété et la gestion problématique de la maladie, comme les comportements d’évitement social et l’abus d’alcool. Des cours de formation sur la gestion du quotidien, la nutrition et les soins de la peau existent et se sont avérés utiles. Les médecins et les patients devraient être conscients du risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète sucré. Le mode de vie et le régime alimentaire (hypocalorique, de préférence méditerranéen) doivent être adaptés. L’importance de l’obésité et du tabagisme en tant que facteurs de risque avérés, ainsi que leurs effets parfois négatifs sur le traitement, doivent être expliqués au patient. Un changement de mode de vie approprié doit être encouragé. Les personnes atteintes de psoriasis doivent être interrogées sur les symptômes de sensibilité au gluten et, si elles sont positives, être soumises à un test de détection des anticorps au gluten. Des thérapies complexes et coûteuses pourraient être économisées grâce à un régime sans gluten.

Le traitement du psoriasis repose principalement sur des traitements immunomodulateurs topiques et systémiques ainsi que sur la photothérapie. Beaucoup de personnes concernées ne savent pas que le psoriasis, en tant que maladie multifactorielle, peut également être influencé favorablement par des mesures de style de vie. Comme toutes les personnes atteintes ne réagissent pas de la même manière aux différentes mesures, il n’existe pas de mode de vie ou de régime spécifique au psoriasis. Les personnes concernées doivent bien plus identifier les facteurs d’influence qui les concernent et prendre conscience des possibilités d’exercer leur propre influence. Les facteurs suivants sont abordés : le stress, les comorbidités psychologiques, l’alimentation, l’obésité et le tabagisme.

Psoriasis – état actuel des connaissances et normes thérapeutiques

Le psoriasis est une maladie inflammatoire systémique de la peau dont la prévalence est d’environ 2-3% dans la population générale. L’étiologie n’est pas totalement élucidée, mais on suppose que l’origine est multifactorielle, avec des facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux, ce qui explique le mieux la variabilité des prévalences entre les différents pays (États-Unis 0,9%, Norvège 8,5%) [1]. L’évolution peut être très fluctuante et s’accompagner d’une diminution de la qualité de vie similaire à celle des maladies cardiovasculaires et de certains cancers [2].

Ces dernières années, de nouveaux immunosuppresseurs puissants mais coûteux, les médicaments biologiques, ont pris une importance croissante dans le traitement du psoriasis. Cela s’accompagne d’une augmentation des coûts de traitement (25 000 à 35 000 CHF par an), notamment compte tenu de la chronicité de cette maladie. Il est d’autant plus important de prendre en compte les facteurs étiologiques non identifiés qui peuvent avoir une influence favorable sur le traitement ou prévenir les exacerbations.

Afin de prendre en compte l’origine multifactorielle sur le plan thérapeutique, il convient d’adopter une approche multimodale. La prédisposition génétique en soi ne peut évidemment pas être modifiée – mais ces dernières années, il est devenu de plus en plus clair que le mode de vie et le régime alimentaire ont un impact sur l’activation des gènes et influencent les processus inflammatoires par le biais de mécanismes épigénétiques [3]. Parallèlement, cela permet de réduire le risque accru de comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires et le diabète sucré.

Psychisme et stress

Les maladies de peau sont associées à une comorbidité considérablement accrue pour les maladies mentales.

L’ampleur de ces liens a de nouveau été mise en évidence dans une étude européenne multicentrique transversale publiée en 2014. Dans treize États, 3635 personnes atteintes de maladies de peau et 1359 témoins ont été interrogés sur la dépression, les troubles anxieux et les pensées suicidaires. Le psoriasis représentait le groupe le plus important (17,4%). Dans l’ensemble, les troubles mentionnés sont apparus presque deux fois plus souvent chez les malades de la peau (29%) que dans le groupe de contrôle (16%). Les dépressions étaient plus de deux fois plus fréquentes, les troubles anxieux ou les pensées suicidaires environ une fois et demie plus fréquents que dans le groupe de contrôle. Le sous-groupe psoriasis, en particulier, présentait des valeurs élevées pour ces trois troubles (respectivement 13,8%, 22,7% et 17,3%) [4]. L’état psychique peut être dû aux symptômes de la maladie eux-mêmes, à la stigmatisation, à l’anxiété sociale ou à une image corporelle négative (figure 1). D’autre part, le stress psychologique, c’est-à-dire le stress émotionnel (désigné ci-après par le terme simplifié de “stress”), peut également déclencher des poussées de psoriasis ou en aggraver l’évolution.

Stress : en général, le stress émotionnel est observé comme déclencheur de diverses maladies dermatologiques telles que la dermatite atopique, l’acné vulgaire et l’urticaire chronique. Dans le cas du psoriasis, les études montrent également une relation cohérente entre le stress et l’expression clinique [5]. Une grande partie des personnes atteintes de psoriasis considèrent même le stress comme la principale cause des exacerbations, avant les infections, les traumatismes, les médicaments et l’alimentation [6]. Mais le stress peut également avoir une influence négative sur l’étendue de la maladie et le résultat du traitement [7,8]. Inversement, les interventions psychologiques s’accompagnent souvent d’une amélioration clinique [9,10]. Cependant, conformément à l’origine multifactorielle du psoriasis, cela ne s’applique pas à toutes les personnes atteintes de psoriasis. On distingue ici ce que l’on appelle les “stress-répondeurs” et les “stress-non-répondeurs” [11].

Entre 39% et 61% des personnes atteintes de psoriasis font partie des “répondeurs au stress” [12]. Dans les études, le stress a été classé en trois catégories : “Major Stressful Life Events”, difficultés psychologiques ou de personnalité et manque de soutien social.

Le stress est toujours une expérience subjective et survient lorsqu’une exigence (de l’environnement ou de soi-même) ou son évaluation dépasse les ressources disponibles (p. ex. soutien social, style de personnalité, stratégies de résolution). (Fig. 2). Une étude transversale récente a révélé des niveaux significativement plus élevés de dépression et de traits de personnalité tels que l’anxiété, la méfiance et le manque d’affirmation de soi chez les “répondeurs au stress”. [13]. Il semble donc qu’il s’agisse d’une population plus vulnérable sur le plan psychologique. Il n’existe que peu d’études prospectives sur le stress et le psoriasis [7,14,15] et les liens et mécanismes exacts ne sont pas totalement élucidés.

Cependant, ce sous-groupe présente des biomarqueurs de stress différents, ce qui se traduit par un affaiblissement de la sécrétion de cortisol après un stress aigu [16]. Plusieurs études expérimentales ont mis en évidence une réponse atténuée de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et une réponse sympathique catécholaminergique accrue au stress chez les personnes atteintes de psoriasis, ce qui correspond à une diminution de la sécrétion de cortisol et à une augmentation de la sécrétion de catécholamines en cas de stress [16–19]. Ces modifications affaiblissent l’effet anti-inflammatoire endogène, ce qui augmente la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, active les mastocytes de la peau et affecte la fonction de la barrière cutanée [19]. Il s’agit donc d’un mécanisme similaire à celui de la recrudescence du psoriasis après le sevrage des stéroïdes.

Thérapie : Du point de vue thérapeutique, des mesures psychothérapeutiques, éducatives et de réduction du stress sont recommandées en raison de la comorbidité élevée des troubles affectifs. Cependant, les études sur les interventions spécifiques sont hétérogènes et il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés de grande envergure. Il faut toutefois garder à l’esprit que les interventions psychologiques sont plus difficiles à standardiser que les interventions pharmacologiques, car elles dépendent de l’utilisateur ainsi que des préférences et de la conformité des participants. Parmi les méthodes les plus étudiées figurent la thérapie cognitivo-comportementale, la relaxation musculaire progressive de Jakobson et la méditation de pleine conscience [12]. L’élément central et indépendant de la méthode est l’induction d’un état de relaxation (“relaxation response”) pour contrer l’état de stress. Des mécanismes physiologiques et hormonaux antagonistes ont été décrits à cet effet (Fig. 3). De même, ce mécanisme peut être soutenu par un sport d’endurance et un sommeil suffisant.

La thérapie cognitivo-comportementale dans un cadre de groupe multidisciplinaire pendant six semaines est considérée comme l’étalon-or, ce qui, selon les études, est associé à une amélioration des paramètres physiques, psychologiques et de qualité de vie [9]. Cette approche est d’autant plus importante que le vécu de la maladie a été reconnu comme le plus puissant prédicteur du stress et de l’invalidité [20].

Influence des facteurs nutritionnels

Ces dernières années, il est devenu de plus en plus clair que de nombreux composants alimentaires exercent un effet modulateur sur les processus inflammatoires chroniques de faible intensité (“low-grade inflammation”) [21]. Cela a été prouvé épidémiologiquement, en particulier pour le régime méditerranéen, riche en fruits, légumes, noix et poisson [22]. Cet effet est attribué aux nombreux phytonutriments, fibres et acides gras oméga-3. En revanche, les glucides raffinés et diverses graisses sont plutôt pro-inflammatoires [23]. Il s’agit certes d’effets à bas seuil, mais sur plusieurs années, l’effet s’accumule et n’est pas négligeable. Si l’alimentation est fortement modifiée en faveur d’un régime dit “cétogène”, pauvre en hydrates de carbone, des effets plus puissants sur l’inflammation sont possibles, comme cela a été démontré pour les maladies neurologiques, le cancer et l’acné [24]. De même, cet effet est renforcé par la consommation d’acides gras oméga-3 marins (poisson de mer riche en graisse) [25]. Cependant, il existe peu de preuves exclusives concernant des régimes spécifiques pour le psoriasis. Cela est probablement dû à la variabilité individuelle et aux difficultés méthodologiques de la recherche. Ainsi, certains composants alimentaires comme le gluten, les acides gras, la vitamine D et les suppléments d’antioxydants ont été davantage étudiés. Il a été démontré qu’une alimentation riche en fruits et légumes frais était associée à une réduction du risque de psoriasis [26]. En ce qui concerne les suppléments, les avantages les plus probables ont été trouvés pour les acides gras oméga-3, même si les données ne sont pas claires. Le tableau 1 donne un aperçu des études disponibles.

Acides gras : les acides gras polyinsaturés, dont font partie les acides gras oméga-6 et oméga-3, jouent un rôle essentiel dans les processus inflammatoires, en plus de leurs fonctions hormonales et immunologiques. Des niveaux élevés d’acide arachidonique, un acide gras oméga-6, sont observés dans la peau des plaques de psoriasis. L’acide arachidonique est transformé par l’enzyme phospholipase A2 en leucotriène B4, un puissant médiateur pro-inflammatoire. La même enzyme transforme l’EPA, un acide gras oméga-3, en leucotriène B5 et en prostaglandine E3, qui ont une activité inflammatoire moindre. Dans ce processus, les acides gras oméga-3 et oméga-6 sont en concurrence pour la même enzyme. La présence du substrat d’acide gras est donc déterminante pour les métabolites plus ou moins inflammatoires. Des niveaux élevés d’acides gras oméga-3 sont supposés avoir un effet anti-inflammatoire et améliorer les symptômes du psoriasis [27]. Cependant, les études sur la supplémentation en acides gras oméga-3 dans le psoriasis n’ont pas montré d’effets concluants. Cela n’est pas surprenant étant donné que les taux sériques initiaux n’ont pas été mesurés et qu’il existait différentes doses et biodisponibilités de suppléments. Les effets les plus importants ont été démontrés par des traitements par perfusion de lipides.

Le gluten : Les personnes atteintes de psoriasis ont une prévalence plus élevée d’autres maladies auto-immunes telles que la maladie cœliaque, la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Des études suggèrent des processus génétiques et inflammatoires communs [28]. Dans une grande étude de cohorte américaine [29], les personnes atteintes de psoriasis (n=25 341) présentaient un risque 2,2 fois plus élevé d’être atteintes de maladie cœliaque et un risque 2,4 fois plus élevé d’être sensibles au gluten (anticorps anti-gliadine positifs, pas d’entéropathie). En conséquence, un régime sans gluten a permis une réduction significative de la sévérité du psoriasis dans des rapports de cas individuels [30,31] et dans deux études cliniques de patients AGA-positifs [32,33]. Cela suggère une association entre la sensibilité au gluten et le psoriasis, d’autant plus que des preuves d’une perméabilité intestinale accrue ont été trouvées dans le psoriasis [34].

Réduction du poids : l’obésité viscérale est associée à un état pro-inflammatoire via la sécrétion de cytokines telles que le TNF-α et l’IL-6 par les adipocytes. Dans plusieurs études, l’obésité a été associée à une augmentation de l’incidence et de la sévérité du psoriasis et à une diminution de l’effet thérapeutique de certains médicaments [35]. En outre, les cytokines pertinentes pour le psoriasis, IL-17 et IL-23, étaient augmentées chez les femmes obèses, mais pas chez les femmes minces [36]. Dans une grande étude de cohorte anglaise portant sur 75 395 patients atteints de psoriasis, l’obésité a été reconnue comme un facteur de risque pour le développement de l’arthrite psoriasique [37]. Plusieurs études prospectives contrôlées sur la perte de poids par régime hypocalorique en cas d’obésité ont démontré un effet additif au traitement dermatologique sur la sévérité et l’arthrite du psoriasis [35]. Il est intéressant de noter qu’une réduction des cytokines inflammatoires circulantes a été observée chez les obèses grâce au régime hypocalorique [38]. Les effets de la chirurgie bariatrique sont également très illustratifs : dans plusieurs études de cas, elle a entraîné une amélioration considérable de l’activité du psoriasis [39,40].

Les personnes atteintes de psoriasis présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète [41]. On pense que cela est dû à une sensibilité à l’insuline réduite par l’inflammation systémique. De même, elle est elle-même un facteur de risque cardiovasculaire indépendant [42]. Il est donc d’autant plus important que les personnes atteintes de psoriasis soient conscientes de ce risque et prennent soin de leur mode de vie en conséquence.

Tabac et alcool

Une analyse de plusieurs grandes études de cohorte (Nurses Health Study, Health Professionals’ Follow-up Study) a pu confirmer que le tabagisme était un facteur de risque indépendant, avec un risque d’incidence graduellement accru en fonction du nombre de paquets-années et de la durée de la consommation de cigarettes. Le risque relatif d’incidence pour 5 à 24 cigarettes par jour était même deux fois plus élevé (RR 2,04) [43]. Une étude prospective chez des patients atteints de pustulose palmoplantaire a même montré une amélioration clinique après l’arrêt du tabac par rapport à la persistance du tabagisme [44].

La surconsommation d’alcool est également fréquente chez les personnes atteintes de psoriasis et est corrélée à la gravité de la maladie et à la réponse au traitement [45]. Un lien de cause à effet n’a toutefois pas pu être confirmé. En réaction à la charge de la maladie, ce comportement est tout aussi envisageable.

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