Informations pour la pratique quotidienne

Il est indiscutable que le tabagisme est nocif et constitue l’une des principales causes de morbidité et de mortalité prématurées. En raison de ses graves conséquences sur la santé, le conseil pour arrêter de fumer est important et constitue l’une des mesures les plus rentables en matière de santé publique. Depuis la décision du Tribunal fédéral en juillet 2011, le tabagisme est également considéré comme une maladie en Suisse. Dans la foulée, la varénicline a été inscrite cette année sur la liste des spécialités en tant que médicament pour arrêter de fumer et est remboursée par les caisses d’assurance maladie sous certaines conditions. Avec les substituts nicotiniques et le bupropion, il existe en outre deux autres groupes de médicaments efficaces pour aider les fumeurs à arrêter. Cet article s’adresse aux médecins praticiens qui sont confrontés quotidiennement à la problématique du tabagisme.

Le tabagisme est un phénomène de masse. Selon les chiffres de l’Office fédéral de la santé publique, la prévalence du tabagisme en Suisse est d’environ 25% (www.bag.admin.ch) avec environ 18% de fumeurs réguliers et 7% de fumeurs occasionnels. Cette proportion est restée plus ou moins stable depuis 2008.  Il est particulièrement alarmant de constater que le pourcentage le plus élevé de fumeurs se situe dans la tranche d’âge des 20-24 ans, avec 35%.

Conséquences du tabagisme sur la santé

Outre les complications bien connues que sont le cancer du poumon, les cancers du tractus oropharyngé et les maladies chroniques du système cardiovasculaire et des poumons, de nombreuses autres maladies sont associées au tabagisme. Par exemple, les fumeurs actifs ont un risque deux à sept fois plus élevé de subir un infarctus du myocarde –  étant le lieu où l’influence négative du tabagisme est la plus forte chez les jeunes [1]. Chez les fumeuses, par exemple, le risque de cancer du poumon est multiplié par 36 lorsque la consommation de tabac dépasse 20 cigarettes par jour [2].

Selon l’OMS, le tabagisme est la principale cause évitable de décès prématuré dans le monde, aussi bien dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu élevé. Ce n’est pas la nicotine, qui crée une forte dépendance, qui est la plus nocive pour la santé, mais les quelque 4000 substances dangereuses détectables dans la fumée de tabac.
En résumé, plusieurs grandes études épidémiologiques montrent de manière cohérente que dans la classe d’âge des moins de 35 ans, l’espérance de vie des fumeurs est réduite d’environ dix ans [3, 4]. Le risque pour la santé lié à la consommation de tabac dépend de la dose et même une faible consommation de 1 à 5 cigarettes par jour est significativement nocive pour la santé [2].

Avantages de l’arrêt du tabac

Comparée à d’autres mesures de prévention dans le domaine de la santé, l’abstinence de nicotine est associée à une énorme réduction des risques à tous les âges de la vie. Si l’on arrête de fumer avant l’âge de 34 ans, l’espérance de vie reste comparable à celle des non-fumeurs, et même jusqu’à un âge avancé, l’espérance de vie est prolongée de manière significative [2,3,5]. Pour de nombreuses maladies, telles que la maladie coronarienne ou la BPCO, il est prouvé que l’arrêt du tabac s’accompagne d’une amélioration significative du pronostic. Pourtant, l’arrêt du tabac est extrêmement rentable [6].

Outre le tabagisme, l’attention se porte de plus en plus sur le risque accru pour la santé que représente le tabagisme passif. On estime ici qu’en Europe, en 2002, environ 80 000 décès ont été attribués au tabagisme passif, dont environ 32 000 pour des maladies cardiovasculaires [7]. Dans ce contexte, des données ont déjà été publiées qui montrent que, par exemple, peu après l’introduction d’une interdiction de fumer dans les lieux publics, les événements cardiovasculaires aigus peuvent être réduits de manière significative [8].

Pourquoi les fumeurs fument-ils ?

Les raisons pour lesquelles les gens commencent à fumer peuvent être multiples, mais la raison pour laquelle ils continuent à fumer est principalement la dépendance à la nicotine. La nicotine se lie aux récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine dans le centre de récompense (noyau accumbens du système mésolimbique) et entraîne des effets positifs tels que l’amélioration des performances, l’amélioration de l’humeur, l’apaisement et la sensation de bien-être par le biais de la libération de dopamine [9]. Une stimulation permanente des récepteurs entraîne le développement d’une tolérance, tandis que l’absence de stimulation provoque des symptômes de sevrage. Ceux-ci incluent, entre autres, des troubles de la concentration, des vertiges, des troubles du sommeil, une irritabilité accrue, une augmentation de l’appétit et une forte envie de nicotine.

La plupart des symptômes de sevrage s’atténuent au cours du premier mois suivant l’arrêt du stimulus , mais le besoin impérieux de nicotine (“craving”) et la sensation de faim accrue peuvent notamment persister pendant des mois (tableau 1) [10].

Une grande partie des fumeurs ont déjà fait au moins une tentative d’arrêt du tabac, mais dans la grande majorité des cas sans demander l’aide d’un médecin ou d’un spécialiste. En principe, environ  un fumeur sur deux en Suisse a l’intention d’arrêter de fumer (www.tabak monitoring.ch), avec un taux de réussite de moins de 10% pour les tentatives d’arrêt non guidées [11]. Ce taux de réussite peut être considérablement augmenté par un soutien spécialisé.

Procédure pratique

La condition préalable à un sevrage tabagique réussi est que les patients soient motivés pour le faire. Sur une longue période, les fumeurs ne se préoccupent généralement pas des conséquences de leur habitude sur la santé et les aspects positifs du tabagisme l’emportent largement sur toutes les préoccupations. Dans cette situation, la volonté d’essayer d’arrêter de fumer est faible et peu prometteuse.
Dans cette situation, notre rôle en tant que médecin traitant est d’informer individuellement les fumeurs des aspects négatifs du tabagisme et de leur recommander d’arrêter de fumer, dans le cadre d’un entretien motivant et non jugeant, au cours duquel l’ambivalence du fumeur doit être mise en évidence.
Les informations sur les avantages du sevrage tabagique doivent être adaptées, dans la mesure du possible, aux antécédents médicaux ou à la situation particulière du patient. Il faut absolument éviter les arguments stéréotypés de la part du médecin, car ils entraînent généralement une résistance de la part du fumeur à ce stade. La motivation individuelle du patient à arrêter de fumer doit être évaluée (préoccupation de santé, incitation financière, rôle de modèle pour les enfants et petits-enfants) et soutenue sur cette base. 
L’objectif est d’inciter nos patients à changer d’avis, à envisager une tentative d’arrêt du tabac et finalement à vouloir la mettre en œuvre. Ce processus de changement de mentalité peut prendre des années.
Une fois que la décision d’arrêter de fumer est prise, il est important de proposer un soutien, soit par le biais de sa propre consultation, soit en orientant le patient vers un service spécialisé (une liste des services de conseil aux fumeurs est disponible par exemple via Hospital Quit Support, la Ligue contre le cancer ou la Ligne nationale stop-tabac).

Conseils pour arrêter de fumer

Le conseil pour arrêter de fumer se fait de manière optimale à trois niveaux :

• Les patients doivent être informés de la dépendance à la nicotine, des symptômes de sevrage et des risques de rechute. Il est important d’explorer en détail les tentatives d’arrêt du tabac passées et d’aider le fumeur à reprendre confiance en lui pour une nouvelle tentative et à surmonter sa peur de l’échec.
• Les patients doivent recevoir des conseils en matière de thérapie comportementale. S’il y a des ambivalences, elles doivent être nommées et discutées. Lorsqu’une date d’arrêt est fixée avec le patient, il convient de discuter avec lui des stratégies à adopter dans différentes situations qui peuvent augmenter le risque de rechute. Il est important que le fumeur soit impliqué dans ce processus et qu’il garde le choix. Il est recommandé de retirer tous les produits nicotiniques de son environnement personnel à la date d’arrêt, d’annoncer la date d’arrêt à ses amis et à sa famille et de demander leur soutien. Les fumeurs devraient être sensibilisés au fait que les rechutes sont particulièrement associées à la consommation d’alcool en compagnie de fumeurs [12].
• En outre, chaque fumeur devrait être informé des options médicamenteuses disponibles. Ils se composent de trois groupes de médicaments efficaces (NET, varénicline, bupropion).

Thérapie de remplacement de la nicotine (TNT)

Il existe des substituts nicotiniques sous différentes formes d’administration : Les patchs à la nicotine, les pastilles à mâcher et les inhalateurs. Le choix du produit dépend de la préférence et de la dépendance du patient (tableau 2).

Pour augmenter l’efficacité de la NET, il est judicieux de combiner une administration continue de nicotine par patch transdermique avec une forme d’application à courte durée d’action. Le dosage doit être suffisamment élevé, le produit doit être correctement appliqué par le patient et utilisé suffisamment longtemps. Une attention particulière doit être accordée à ce point lors de la consultation, car les causes les plus fréquentes de rechute sous NET sont un dosage trop faible ou une durée de traitement trop courte.
La durée du traitement doit être de 8 à 12 semaines, l’efficacité d’une utilisation au-delà de cette période n’est pas prouvée [13]. Pour des raisons physiopathologiques, il est préférable de réduire progressivement la dose vers la fin du traitement. Un algorithme adapté à la Suisse et très pratique au quotidien sur l’utilisation de la NET se trouve dans les recommandations suisses pour la désaccoutumance au tabac révisées en 2011  (disponibles sur www.frei-von-tabak.ch) [14]. Un avantage particulier de la NET est qu’il n’existe pas de contre-indications absolues à la thérapie. 

Varénicline

La varénicline est un agoniste partiel du récepteur neuronal α4β2 de l’acétylcholine, ce qui réduit l’envie et les symptômes de sevrage lors de l’arrêt du tabac. De plus, fumer des cigarettes n’apporte pas de satisfaction, car la nicotine supplémentaire n’entraîne pas d’activation supplémentaire des récepteurs. Cela favorise les changements de comportement par le biais d’un déconditionnement.

La varénicline est administrée à doses progressives pendant la première semaine. A partir de la deuxième semaine, la dose complète de 2×1 mg/j est utilisée. Selon l’information professionnelle, l’arrêt du tabac doit être planifié au cours de la deuxième semaine de traitement, ce qui signifie que le patient peut continuer à s’adonner à son habitude pendant les premiers jours de traitement. Cependant, les premières indications montrent qu’une période de “pré-chargement” plus longue, allant jusqu’à cinq semaines, pourrait conduire à des taux d’abstinence plus élevés [15].
L’utilisation de la varénicline est recommandée pendant trois mois et peut être prolongée jusqu’à six mois au total. Les effets secondaires qui peuvent survenir lors d’un traitement par varénicline sont notamment des nausées, des vertiges et des cauchemars.

La varénicline n’est pas autorisée chez les femmes enceintes ou allaitantes et une insuffisance rénale sévère est également considérée comme une contre-indication. Jusqu’à présent, l’utilisation de ce produit suscitait des inquiétudes chez les patients souffrant de maladies psychiatriques et cardiaques. Une étude randomisée récemment publiée chez des patients souffrant de dépression stable, ainsi qu’une méta-analyse des études randomisées sur la varénicline, n’ont toutefois pas mis en évidence de risque significatif de complications psychiatriques [16, 17]. Il en va de même pour les patients présentant des antécédents cardiovasculaires – là encore, une méta-analyse récente n’a pas permis de confirmer les inquiétudes en matière de sécurité [18].

Une des particularités de la varénicline est qu’elle est remboursée par l’assurance maladie depuis juillet 2013, sous certaines conditions. Ainsi, un sevrage tabagique de 12 semaines par période de 18 mois est remboursé par l’assurance maladie obligatoire de base si les critères suivants sont remplis :

• Le fumeur est >18 ans, motivé pour arrêter de fumer et bénéficie de conseils et d’un soutien professionnels.
• Il existe une dépendance au tabac selon la CIM 10 (tableau 3) ou une dépendance à la nicotine selon le DSM-IV.
• Il existe une maladie consécutive au tabac ou une forte dépendance selon le test de Fagerström (≥6 points) (tableau 4).

Bupropion

Le bupropion, un antidépresseur atypique, peut également être utilisé à titre de soutien dans le sevrage tabagique. L’action se fait par inhibition de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.

La dose initiale est de 150 mg/j pendant six jours, puis 2×150 mg/j, en respectant un intervalle de dosage d’au moins huit heures. L’arrêt du tabac est déterminé avec le patient entre les jours 8 et 14. Le traitement  dure généralement huit semaines, mais il peut être prolongé à 6-12 mois en cas de symptômes de sevrage sévères.

Les contre-indications doivent être respectées. Il s’agit notamment de l’épilepsie, de l’anorexie ou de la boulimie, de  tumeurs du système nerveux central et d’une cirrhose grave du foie. Une réduction de la dose est éventuellement recommandée chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique ou rénale.
L’insomnie est un effet secondaire très fréquent de ce médicament. Il est possible d’y remédier en évitant de prendre la dose du soir juste avant d’aller se coucher (à condition qu’il y ait au moins huit heures entre les doses individuelles).

Quelle est l’efficacité des médicaments ?

En ce qui concerne l’efficacité des médicaments, selon les études actuelles, la varénicline est, avec une NET combinée, le moyen le plus efficace pour arrêter de fumer. Une analyse Cochrane de 2013 a révélé un odds ratio de 2,88 pour la varénicline par rapport au placebo pour un arrêt durable du tabac sur six mois. À titre de comparaison, l’odds ratio pour le NET était de 1,84 et de 1,82 pour le bupropion.

La varénicline a également obtenu de meilleurs résultats en comparaison directe avec une NET seule et avec le bupropion, et une efficacité comparable avec une NET combinée [19].
Le choix individuel de la médication dépend non seulement de la préférence personnelle du fumeur, mais aussi de la gravité de la dépendance à la nicotine. La dépendance du patient peut être évaluée à l’aide du questionnaire de Fagerström (tableau 4) . En fonction du score obtenu, il est possible de distinguer cinq niveaux de dépendance, de très faible à très forte, et de planifier le traitement en conséquence (tableau 2). Pour tous les médicaments, il convient de respecter la dose et la durée nécessaires pour obtenir un effet optimal.

Suivi

Dans la phase qui suit immédiatement l’arrêt du tabac, il convient d’offrir aux patients le plus de soutien possible. Les directives suisses pour la désaccoutumance au tabac, qui recommandent des contrôles de suivi après 1, 2, 4 et 8 semaines, servent de point de repère.

  Pour les patients qui ont arrêté de fumer pendant une hospitalisation, le traitement en ambulatoire doit être poursuivi sans interruption, car un effet durable n’est obtenu que si le suivi est poursuivi pendant au moins quatre semaines [20]. Lors de ces consultations, les expériences passées, les symptômes de sevrage et la tolérance au médicament doivent être discutés.

Même avec un suivi optimal, il faut être conscient qu’une grande partie des fumeurs initialement abstinents rechuteront au cours de la première année. Dans ces cas, les circonstances qui ont conduit à la rechute doivent être discutées. Un nouveau traitement médicamenteux, un traitement alternatif ou une prolongation du traitement médicamenteux peuvent être envisagés. Les patients doivent être encouragés à considérer la rechute comme une expérience dont ils pourront tirer profit lors d’une prochaine tentative de sevrage. La motivation doit être axée sur une nouvelle tentative.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

• Le sevrage tabagique est l’une des mesures les plus rentables de notre système de santé.
• Pour les médecins qui proposent des conseils pour arrêter de fumer dans leur cabinet, ceux-ci se font de manière optimale à trois niveaux :

1. Information du patient sur la dépendance à la nicotine, les symptômes de sevrage et les risques de rechute
2. Conseil en thérapie comportementale avec suivi régulier et rapproché et accompagnement sur le chemin de la désaccoutumance
3. Soutien médicamenteux suffisamment long et à dose optimale.

Littérature :

1. Teo KK, et al : Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study : a case-control study. Lancet 2006 ; 368(9536) :647-58. Epub 2006/08/22.
2. Pirie K, et al : Million Women Study C. The 21st century hazards of smoking and benefits of stoping : a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013 ; 381(9861) : 133-41. Epub 2012/10/31.
3. Doll R, et al : Mortalité en relation avec le tabagisme : 50 ans d’observations sur les médecins britanniques de sexe masculin BMJ 2004 ; 328(7455) : 1519. Epub 2004/06/24.
4. Jha P, et al : 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. The New England journal of medicine 2013 ; 368(4) : 341-50. Epub 2013/01/25.
5. Gellert C, et al : Smoking and all-cause mortality in older people : systematic review and meta-analysis. Archives of internal medicine 2012 ; 172(11) : 837-44. Epub 2012/06/13.
6. Hoogendoorn M, et al : Efficacité à long terme et rentabilité des interventions de cessation du tabagisme chez les patients atteints de BPCO. Thorax 2010 ; 65(8) : 711-8. Epub 2010/08/06.
7. Nichols M, et al : European cardiovascular disease statistics 2012 edition. ed. 125 pages p.
8. Pell JP, et al : Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome. The New England journal of medicine 2008 ; 359(5) : 482-91. Epub 2008/08/02.
9. Benowitz NL : Nicotine addiction. The New England journal of medicine 2010 ; 362(24) : 2295-303. Epub 2010/06/18.
10. Jarvis MJ : Why people smoke (Pourquoi les gens fument). BMJ 2004 ; 328(7434) : 277-9. Epub 2004/01/31.
11. Rigotti NA : Pratique clinique. Traitement de l’usage du tabac et de la dépendance. The New England journal of medicine 2002 ; 346(7) : 506-12. Epub 2002/02/15.
12. Tonstad S : Arrêt du tabac : comment conseiller le patient. Heart 2009 ; 95(19) : 1635-40. Epub 2009/09/16.
13. Schnoll RA, et al : Efficacité du traitement par nicotine transdermique à durée prolongée : un essai randomisé. Annals of internal medicine 2010 ; 152(3) : 144-51. Epub 2010/02/04.
14. Cornuz J, et al. : Arrêt du tabac : mise à jour 2011. 1ère partie. Forum Med Suisse 2011 ; 11(9) : 156-9.
15. Hajek P, et al : Utilisation de la varénicline pendant 4 semaines avant d’arrêter de fumer : diminution du tabagisme ad lib et augmentation du taux d’arrêt du tabagisme. Archives of internal medicine 2011 ; 171(8) : 770-7. Epub 2011/04/27.
16. Anthenelli RM, et al : Effects of varenicline on smoking stop in adults with stably treated current or past major depression : a randomized trial. Annals of internal medicine 2013 ; 159(6) : 390-400. Epub 2013/09/18.
17. Gibbons RD, Mann JJ : Varénicline, arrêt du tabac, et événements indésirables neuropsychiatriques. The American journal of psychiatry 2013. Epub 2013/09/14.
18. Ware JH, et al : Cardiovascular safety of varenicline : patient-level meta-analysis of randomized, blind, placebo-controlled trials. American journal of therapeutics 2013 ; 20(3) : 235-46. Epub 2013/04/26.
19. Cahill K, et al : Pharmacological interventions for smoking cessation : an overview and network meta-analysis. The Cochrane database of systematic reviews 2013 ; 5 : CD009329. Epub 2013/06/04.
20. Rigotti NA, et al : Smoking cessation interventions for hospitalized smokers : a systematic review. Archives of internal medicine 2008 ; 168(18) : 1950-60. Epub 2008/10/15.
21. Heatherton TF, et al : The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence : a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British journal of addiction 1991 ; 86(9) : 1119-27. Epub 1991/09/01.
22. Dilling H : Organisation mondiale de la santé. Classification internationale des troubles mentaux CIM-10 Chapitre V (F) critères diagnostiques pour la recherche et la pratique. 5e édition, revue et corrigée Édition. selon la CIM-10-GM 2011 ed. Berne : Huber 2011 ; 253
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 8(11) : 22-27