Inhalation avec les enfants

Jusqu’à 5% des enfants et des adolescents dans les pays germanophones vivent avec des maladies des voies respiratoires – en particulier des poumons – et disposent d’un traitement médicamenteux en cas d’exacerbation, mais aussi pendant les intervalles sans symptômes. Malgré tous les avantages de l’administration par inhalation, celle-ci n’est pas possible dans certains cas, en particulier chez les jeunes enfants, de sorte que l’administration par voie systémique est tout à fait justifiée.

L’administration des médicaments peut se faire par voie systémique ou locale sous forme d’inhalation, les avantages de l’administration par inhalation l’emportant généralement. Dans le cas du traitement par inhalation, le principe actif est déposé localement, directement sur le site d’action, et n’est que très peu absorbé par voie systémique, avec par conséquent peu d’effets secondaires systémiques ou locaux. En revanche, les principes actifs administrés par voie systémique agissent de la même manière dans tout le corps, ce qui signifie que des doses nettement plus importantes de principe actif doivent être administrées par voie systémique pour obtenir un effet suffisant à l’endroit visé, dans ce cas les poumons. Cela se traduit finalement par des taux d’effets secondaires nettement plus élevés. Malgré tous les avantages de l’administration par inhalation, celle-ci n’est pas possible dans certains cas, en particulier chez les jeunes enfants, de sorte que l’administration par voie systémique est tout à fait justifiée.

Le succès d’un traitement par inhalation, c’est-à-dire l’amélioration réelle de la santé de l’enfant concerné et l’obtention des conditions nécessaires à une participation et une qualité de vie adaptées à son âge et à son développement, dépend entre autres de différents facteurs :

Le diagnostic correct a-t-il été effectué et le diagnostic posé est-il correct ?
La bonne substance active a-t-elle été prescrite à la bonne dose ?
Le bon dispositif d’inhalation (device) a-t-il été choisi ?
Le patient maîtrise-t-il la bonne technique d’inhalation ?
Le patient prend-il le médicament conformément à la prescription (le cas échéant, régulièrement) ?

Chacun de ces facteurs doit être rempli pour que le traitement soit efficace – si un seul de ces facteurs est négligé, l’amélioration de l’état de santé est compromise. Les deux aspects d’un diagnostic correct et de la nécessité de la bonne substance active ne seront pas abordés plus en détail dans ce document.

Dans un nombre non négligeable de cas, on constate que malgré un diagnostic apparemment correct et le choix de la bonne substance active, l’état de santé du patient ne s’améliore pas. L’expérience pratique montre que dans la majorité des cas, cela est dû au fait que le patient

doit inhaler avec un inhalateur qui n’est pas adapté à son cas,
si l’inhalateur est mal utilisé et que la manœuvre d’inhalation est incorrecte ; ou
le patient n’inhale qu’irrégulièrement ou pas du tout.

Nous allons maintenant examiner ces trois aspects de manière plus détaillée.

Importance du choix d’un inhalateur approprié

Les enfants sont très différents des adultes en ce qui concerne l’anatomie de leurs organes respiratoires, la physiologie de la respiration et les capacités motrices. Même au sein d’un même groupe d’âge, le niveau de développement, la motricité, les capacités de coordination et la physiologie respiratoire peuvent varier considérablement d’un enfant à l’autre. Il peut en résulter que les enfants ne soient pas en mesure d’utiliser correctement certains dispositifs d’inhalation (devices) pour des raisons motrices, physiologiques et, dans certains cas, cognitives. Par exemple, les enfants ne parviennent généralement pas à appliquer une aspiration suffisamment élevée pour faire fonctionner les inhalateurs de poudre (DPI) de manière à désagglomérer de manière fiable les agglomérats de substances actives. De même, avec les aérosols-doseurs (MDI), les enfants ne parviennent généralement pas à coordonner correctement l’expiration, l’inspiration, le déclenchement de la pulvérisation et le flux lent de l’inspiration. Le choix du bon inhalateur contribue de manière décisive au succès du traitement par inhalation. Les avantages et les inconvénients des systèmes d’inhalation courants, présentés dans le tableau 1, fournissent une première orientation sur leur adéquation chez les enfants.

Spécificités, avantages et inconvénients des inhalateurs à spray

En règle générale, les aérosols-doseurs et les petits nébuliseurs à déclenchement manuel ne conviennent pas aux enfants de moins de 12 ans environ, car la coordination de l’inspiration et de l’expiration, la rétention d’air, le déclenchement de la pulvérisation et le contrôle d’un débit inspiratoire lent sont trop exigeants et ne sont souvent pas maîtrisés, même par les adultes. De plus, les enfants n’ont généralement pas la force des doigts nécessaire pour déclencher la pulvérisation en appuyant sur le réservoir de substance active. Il existe donc un risque de libération d’une quantité insuffisante de substance active, voire d’absence de libération, ou de déclenchement de la pulvérisation à un moment mal coordonné avec l’inhalation.

Les aérosols-doseurs avec aide à l’inhalation (spacer) sont les moins exigeants en termes de coordination et de technique respiratoire de la part de l’utilisateur. Ils peuvent être utilisés sans restriction avec une respiration lente et calme, même avec un faible volume respiratoire. Même chez les très jeunes enfants, l’inhalation est possible, si nécessaire, à l’aide d’un masque bien ajusté. Ainsi, les aérosols-doseurs avec aide à l’inhalation sont parfaitement adaptés à presque tous les groupes d’âge et garantissent généralement une bonne et fiable déposition du principe actif avec le moins d’effets secondaires possible. Un inhalateur doit avoir un volume suffisant, mais pas trop grand, d’environ 150-230 ml, une valve d’inhalation qui empêche l’air expiré de retourner dans la chambre, et un embout universel flexible compatible avec différents aérosols-doseurs.

Dans le cas des systèmes d’inhalation par spray à commande respiratoire ou des aérosols-doseurs à déclenchement par l’inspiration, le principe actif est délivré automatiquement, sans déclenchement manuel, uniquement par le flux inspiratoire. Les mécanismes utilisés garantissent que l’aérosol est automatiquement délivré par l’embout buccal au moment opportun, peu après le début de l’inspiration. Pour cela, un débit inspiratoire d’environ 20 l/min est déjà suffisant, de sorte que le déclenchement de la pulvérisation est garanti même en cas d’exacerbation avec de faibles débits respiratoires. Les appareils sont maniables et de petite taille, peu sensibles et particulièrement bien adaptés à la thérapie à la demande. Les enfants à partir d’environ 6 ans et la plupart à partir de 9 ans sont en mesure de bien utiliser les préparations correspondantes. En raison de leur petit format et de leur exigence plutôt faible en termes de coordination et de technique de respiration, ils constituent une bonne alternative pour les enfants. Comme la plupart des remplacements d’inhalateurs prescrits dans le cadre de contrats de remise concernent le remplacement d’inhalateurs-doseurs à déclenchement par la respiration par des inhalateurs-doseurs (sans aide à l’inhalation), il est recommandé d’interdire le remplacement en cas de prescription d’un dispositif à déclenchement par la respiration.

Particularités, avantages et inconvénients des inhalateurs de poudre

Les inhalateurs de poudre ne conviennent généralement pas aux enfants de moins de 8 ans, ni même à beaucoup de personnes plus âgées, car ils nécessitent une aspiration inspiratoire plutôt élevée pour désagglomérer les agglomérats de substances actives dans l’appareil. Ce dernier ne peut généralement pas être appliqué par les jeunes enfants, de sorte que les grosses particules de principe actif non désagglomérées s’impacteront déjà dans la gorge et au plus tard dans les grosses bronches et n’atteindront guère les petites bronches. Cela réduit drastiquement le dépôt au site d’action et peut entraîner des effets secondaires tels que le soor dans la gorge. Lors de la prescription d’un inhalateur de poudre, il faut donc régulièrement vérifier si l’aspiration inspiratoire est suffisamment élevée. Les sifflets de test fournis par les sociétés pharmaceutiques ne sont pas adaptés à une vérification objective pertinente du flux. Le dispositif de test “In-Check Dial” permet d’obtenir des informations simples, rapides et relativement fiables sur le débit inspiratoire appliqué et sur l’adéquation de différents inhalateurs de poudre.

Les nébuliseurs à compression, très souvent prescrits dans les faits, ont certes le grand avantage d’humidifier les poumons avec les effets de fluidification et de dissolution des sécrétions, mais ils sont moins adaptés à l’administration quotidienne de substances actives en raison du temps nécessaire, de la complexité de la préparation et du nettoyage ainsi que des faibles taux de dépôt. Il faut généralement 10 à 15 minutes pour inhaler une dose complète de substance active. Pendant cette période d’inhalation, il faut s’assurer que l’enfant inhale lentement (et au mieux avec une courte pause respiratoire), si possible en continu, la tête droite et en fermant complètement la bouche (ou en portant un masque hermétique). Cela n’est guère possible chez les enfants, c’est pourquoi cette forme d’inhalation de substances actives – en particulier de stéroïdes – est plutôt inadaptée et nettement moins efficace que, par exemple, l’inhalation avec un aérosol doseur et une aide à l’inhalation. Néanmoins, le nébuliseur à compression a son importance en raison de la bonne humidification des poumons. Une inhalation de NaCl est utile pour de nombreuses maladies respiratoires. Par exemple, il peut être recommandé d’administrer le principe actif à l’aide d’un aérosol doseur et d’un dispositif d’inhalation, puis d’humidifier les bronches par inhalation de NaCl à l’aide d’un nébuliseur à compression afin de dissoudre les sécrétions.

En cas d’inhalation avec un embout buccal, il faut s’assurer que l’embout buccal est complètement entouré par les lèvres, sans espace, et que
l’inspiration se fait exclusivement par la bouche et non pas en plus par le nez. Si cela ne peut pas être garanti, il est possible d’utiliser des aérosols-doseurs avec aide à l’inhalation ainsi que des nébuliseurs à compression avec masque bucco-nasal. Il faut veiller à choisir la bonne taille et à choisir de préférence un masque en matériau souple qui s’adapte bien aux contours du visage sans exercer de pression importante. Le masque doit être complètement ajusté sur le visage, sans espaces ouverts. Même un petit espace entre le visage et le masque réduit considérablement les taux de dépôt. Comme les taux de perte de substance active sont plus élevés avec un masque correctement utilisé qu’avec un embout buccal, il est conseillé de passer du masque à l’embout buccal le plus tôt possible chez les enfants.
être. Pour cela, l’utilisation d’un pince-nez peut être utile, tant que l’enfant le tolère.

Autres pièges liés à la prescription et à l’instruction des inhalateurs

Une attention particulière doit toujours être accordée en cas de prescription simultanée de différents inhalateurs pour différentes substances actives. C’est le cas, par exemple, de certaines indications qui nécessitent un traitement continu (par exemple avec un stéroïde) associé à un traitement à la demande (par exemple avec un bêta-2-mimétique). Dans ces cas, on utilise souvent un inhalateur à poudre pour le traitement continu (chez les enfants à partir d’environ 8 ans, bons taux de dépôt, coordination simple, etc.) et un inhalateur à spray pour la médication à la demande (par ex. avec un aérosol doseur à commande respiratoire, pratique et facile à utiliser). Cependant, comme les inhalateurs de poudre nécessitent des débits inspiratoires plutôt élevés, alors que les inhalateurs de spray nécessitent un débit inspiratoire aussi lent que possible, il existe un risque qu’après plusieurs inhalations quotidiennes rapides avec la poudre, le spray soit inhalé avec un débit respiratoire trop rapide en cas de besoin, et que l’impaction élevée de l’aérosol dans la gorge entraîne une réduction massive des taux de dépôt dans les bronches et un mauvais effet correspondant.

L’inhalation est un défi individuel, en particulier chez les très jeunes enfants. Comme il n’est pas rare que les patients aient peur de l’inhalation, ou du moins qu’ils soient très sceptiques, les instructeurs ainsi que les parents et les personnes de référence doivent faire preuve d’une sensibilité et d’une créativité particulières. En particulier, si l’enfant pleure ou crie pendant l’inhalation, le principe actif n’atteindra pas suffisamment le site d’action, car la pression intrathoracique est alors élevée et la respiration est comprimée et peu profonde. Il incombe aux instructeurs et aux personnes de référence de calmer l’enfant de manière ludique et de lui donner une grande sécurité, de sorte que l’inhalation se fasse par des respirations calmes et détendues, sans cris ni pleurs.

Enfin, le choix du bon inhalateur doit tenir compte d’aspects très individuels concernant la motivation de l’enfant. Souvent, les enfants ne décident pas de manière rationnelle et objective d’effectuer des actions ou d’adopter des comportements liés à la santé, mais plutôt de manière subjective et prétendument irrationnelle. Par conséquent, dans certains cas, par exemple, la couleur ou la forme de l’inhalateur peut être désagréable ou embarrassante pour l’enfant, il peut craindre des moqueries et ne pas inhaler en public si nécessaire. Un goût désagréable peut entraîner le refus d’inhaler. Et si la manœuvre d’inhalation est trop difficile, trop compliquée ou trop longue, cela peut également conduire à un refus ou, du moins, à une mauvaise exécution avec, par conséquent, un mauvais effet. Dans de tels cas, il convient, dans la mesure du possible, de respecter le comportement de l’enfant et de toujours rechercher de manière constructive un système d’inhalation alternatif pour la médication nécessaire. Le tableau 2 donne une orientation générale sur les dispositifs d’inhalation qui conviennent ou ne conviennent pas aux enfants à tel ou tel âge.

Importance d’une instruction ou d’une formation détaillée et adaptée au groupe cible sur la technique d’inhalation

Une technique d’inhalation correcte et sans erreur est une condition préalable pour obtenir le meilleur effet possible des médicaments administrés. L’inhalation en soi ou la manœuvre d’inhalation est un processus complexe sur le plan moteur qui exige une coordination élevée de la respiration, de la posture et de l’utilisation de l’inhalateur. C’est pourquoi, après avoir choisi l’inhalateur approprié, l’apprentissage de la bonne technique d’inhalation revêt une grande importance. Pour les enfants, cela devrait toujours être fait en face-à-face par un professionnel expérimenté.

Cette instruction ou formation à l’inhalation inclut

l’explication du dispositif d’inhalation en fonction de l’âge,
l’explication du déroulement des différentes étapes de la manœuvre d’inhalation,
la démonstration détaillée de la manœuvre d’inhalation par le formateur, et
la mise en œuvre observée par le patient avec correction par l’instructeur.

Après une brève explication, la démonstration doit être faite avec précision, à un rythme lent, en mettant en évidence les différentes étapes et en exagérant les aspects particuliers de la manœuvre d’inhalation. Si le patient essaie ensuite d’effectuer lui-même la manœuvre d’inhalation avec un appareil placebo, le rôle de l’instructeur est d’observer attentivement avec une analyse des mouvements et des erreurs. Après avoir analysé les différentes étapes de l’inhalation et identifié celles qui sont correctes et celles qui ne le sont pas, l’enfant doit d’abord être félicité de manière authentique pour tout ce qu’il a déjà fait correctement. Par la suite, l’erreur principale est abordée, puis les autres erreurs sont corrigées et démontrées à nouveau de manière sélective par le formateur. L’enfant doit ensuite s’exercer de manière répétée, sous la surveillance du moniteur, jusqu’à ce qu’il maîtrise parfaitement la technique d’inhalation, afin de garantir le succès du traitement par inhalation. La figure 1 illustre le processus d’instruction ou d’inhalation.

Susciter une motivation à suivre régulièrement la thérapie

Une fois que le bon principe actif a été prescrit dans l’appareil adapté à l’enfant et que la technique d’inhalation a été enseignée et pratiquée jusqu’à ce que l’enfant la maîtrise parfaitement, il faut en outre une motivation et une structuration suffisamment fortes pour que l’enfant suive réellement et régulièrement le traitement au quotidien.

Pour cela, il est important de présenter à l’enfant les possibilités et les perspectives qui s’ouvrent à lui grâce à un traitement par inhalation bien mené et régulier. Il doit développer une motivation intrinsèque, c’est-à-dire émanant de l’enfant, pour effectuer les inhalations de manière régulière et fiable. Les techniques d’entretien motivationnel peuvent être utiles à cet égard. L’objectif est que l’inhalation fasse partie intégrante de la routine quotidienne de l’enfant ou de la famille et qu’elle fasse partie de la routine du matin ou du soir, comme un rituel.

Les parents ou les personnes de référence des personnes concernées jouent ici un rôle important dans le respect de la prise régulière, et doivent donc également être instruits en conséquence dans tous les cas. Un plan de traitement écrit, compréhensible, éventuellement illustré, est ici indispensable.

Si les possibilités d’instruction et d’enseignement de l’inhalation ne suffisent pas, l’enfant ou la famille doivent être orientés vers une formation qualifiée sur l’asthme (par exemple, les établissements qui dispensent une formation conformément aux directives de l’Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.).

Conclusion

Le succès d’une thérapie par inhalation chez les enfants dépend en grande partie du choix du bon inhalateur, d’une bonne instruction complète adaptée à l’âge et de la motivation intrinsèque de l’enfant à suivre régulièrement la thérapie. Le choix minutieux de l’inhalateur est une condition préalable à toutes les autres étapes. Les prescripteurs doivent être sensibles, ciblés et cohérents dans la prise en compte active des circonstances et des conditions individuelles de chaque patient, et en tenir compte dans le choix des appareils éligibles, en pesant les avantages et les inconvénients. Une instruction et un guidage avec une pratique commune sont indispensables et devraient être obligatoires à chaque nouvelle prescription ainsi qu’aux rendez-vous de contrôle réguliers. Car en fin de compte, un médicament administré par inhalation n’est efficace que dans la mesure où il est déposé sur le site d’action.

Les professionnels devraient suivre des formations pratiques indépendantes de l’industrie pharmaceutique. Les académies de l’asthme de l’association Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.(www.asthmaschulung.de), entre autres, proposent des offres en ce sens.

Messages Take-Home

Un médicament administré par inhalation n’est efficace que dans la mesure où il est réellement déposé dans les poumons à l’endroit visé.
Le succès d’une thérapie par inhalation chez les enfants dépend en grande partie du choix du bon inhalateur.
Chaque enfant a des conditions et des capacités motrices, cognitives et motivationnelles différentes, de sorte que le choix de l’appareil d’inhalation doit toujours être individuel.
Un encadrement professionnel, complet et personnalisé, adapté à l’âge, en face à face, est indispensable.
Un plan de traitement écrit devrait toujours être remis aux enfants et aux adolescents ainsi qu’à leurs proches.
La motivation de l’enfant pour une prise régulière ne doit pas être négligée.
Une formation pratique complète des instructeurs, prescripteurs et
d’autres professionnels de la santé et de la pharmacie doivent
être obligatoire.

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