Le 16 avril 2015, la Société suisse pour les troubles anxieux et la dépression (SSAD) a organisé son symposium annuel pour la sixième fois. Les discussions ont porté sur les liens entre la dépression et les maladies organiques du système endocrinien, des intestins et du cœur. Un autre point du programme était consacré aux troubles alimentaires chez les enfants et les adolescents.
En ouverture du symposium, l’ancien président de la Confédération Moritz Leuenberger a prononcé un discours divertissant et enrichissant sur les points de contact entre la politique et la psychiatrie. Il avait personnellement assisté à la fermeture d’hôpitaux psychiatriques en Italie dans les années 70 et à la misère des toxicomanes de Platzspitz et du Lettenareal à Zurich dans les années 90.
Psychisme et hormones
Prof. Dr. rer. nat. Le Dr Martin Keck, directeur de la clinique de psychiatrie, de psychosomatique et de neurologie de l’Institut Max Planck de Munich, a présenté les interactions entre le psychisme et les hormones. Les interdépendances sont très nombreuses et les causes hormonales doivent toujours être exclues lors du diagnostic des maladies mentales. L’orateur a cité l’exemple de la maladie de Cushing, qui s’accompagne souvent de symptômes psychologiques tels que la dépression et l’anxiété. Même lorsque les hormones sont à nouveau régulées normalement grâce à un traitement adéquat, les symptômes neuropsychiatriques peuvent persister longtemps. L’insuffisance hypophysaire, avec les symptômes psychologiques correspondants, est également plus fréquente qu’on ne le pense après un traumatisme crânien.
Le stress peut également déclencher une dépression, mais uniquement en cas de vulnérabilité. La prédisposition génétique influence la régulation du stress : si la fixation du cortisol est moins possible que chez d’autres personnes, il existe une vulnérabilité accrue en raison de la diminution de la rétroaction négative. Le gène qui provoque la fixation insuffisante du cortisol ne détermine toutefois pas simplement le destin, mais n’augmente le risque de dépression que si des influences environnementales défavorables s’y ajoutent.
Les réactions typiques du corps au stress sont la gluconéogenèse, la lipolyse, l’immunosuppression et les effets anti-inflammatoires, mais aussi l’anxiété et la dépression. En conséquence, lors de la rémission d’une dépression – généralement avant même l’amélioration clinique – l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien se normalise également, ce qui peut être déterminé par le test Dex-CRH. L’absence de normalisation du test Dex-CRH augmente la probabilité de récidive de la dépression (43% de récidives dans les 6 mois vs 8%), le test Dex-CRH est donc un biomarqueur utile. Le professeur Keck a plaidé pour que la dépression soit considérée comme une maladie systémique, car la dépression a des conséquences cliniques telles que la démence, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires, les attaques cérébrales, l’ostéoporose, la dyslipidémie, l’hypertension, etc.
Psychisme et intestin
Christoph Beglinger, médecin-chef en gastroentérologie et hépatologie à l’Hôpital universitaire de Bâle, a déclaré que les émotions et l’activité intestinale sont étroitement liées. Même des phénomènes connus de tous, comme la mauvaise humeur en cas de faim ou le fait que le chocolat aide à lutter contre un chagrin d’amour, parlent en faveur de connexions intestin-cerveau multiples. Plus récemment, le microbiome, c’est-à-dire le contenu de l’intestin, a été considéré comme un organe à part entière avec différentes fonctions. Les fonctions établies du microbiome sont la motilité gastro-intestinale, la fonction digestive et le métabolisme, la régulation du système immunitaire intestinal, l’expulsion des germes pathogènes, etc. La fonction métabolique se traduit notamment par l’amélioration de la sensibilité à l’insuline chez les personnes obèses auxquelles on transfère des selles de personnes de poids normal. Une dysbiose du microbiome peut altérer les fonctions corporelles. On postule par exemple un lien avec le diabète, les maladies gastro-intestinales, les maladies du foie ou l’obésité.
A la naissance, le tractus gastro-intestinal est encore stérile, mais chez un enfant d’un an, le microbiome peut déjà être comparé à celui d’un adulte. Environ 1800 genres et 40 000 espèces de bactéries peuvent être identifiés, principalement dans le côlon. Dans l’estomac, l’acide gastrique empêche la colonisation, et dans l’intestin grêle, le jus de pancréas. Le profil du microbiome est propre à chaque personne. Des études récentes indiquent que les cellules intestinales possèdent également des récepteurs gustatifs et qu’un retour d’information vers le SNC est effectué depuis l’intestin. “Le régime alimentaire que nous suivons contrôle également notre faim et nos envies”, a déclaré le professeur Beglinger. “Des données non publiées montrent que le fructose n’active pas le système de récompense dans le cerveau, contrairement au glucose”. On ne sait toutefois pas si les probiotiques peuvent avoir un impact positif sur les fonctions corporelles, car on ignore pour l’instant quelles souches doivent être prises, à quel moment et à quelle dose. L’orateur s’est également montré sceptique quant aux préparations à base de Lactobacillus : “Avec ces préparations, les lactobacilles vivants atteignent à peine l’intestin. La plupart des bactéries sont déjà tuées dans le réfrigérateur si la préparation est laissée quelques jours, et celles qui restent sont éliminées dans l’estomac par l’acide gastrique”.
Le psychisme est également influencé par le microbiome. Ainsi, les souris dont l’intestin est exempt de germes ont un comportement anxieux réduit. La colonisation tardive de l’intestin chez l’animal adulte ne permet pas de corriger ce comportement. Cela suggère qu’une modification du microbiome (par exemple suite à une gastro-entérite ou à un traitement antibiotique) modifie également les sensations. Le domaine de recherche du microbiome est très actuel et il reste encore beaucoup de questions auxquelles il faut répondre : Quelle est l’importance du microbiome pour le fonctionnement du cerveau chez les adultes ? Quel est le rôle du sexe ? Comment le microbiome influence-t-il le développement du SNC ?
Psyché et cœur
Martin Preisig, médecin-chef du Centre d’épidémiologie psychiatrique et de psychopathologie, CHUV, Lausanne, a expliqué l’interaction entre la dépression et les maladies cardiaques. Ici aussi, le langage montre déjà le lien étroit entre le psychisme et la circulation : “J’ai le cœur léger/lourd”, “Nous sommes un seul cœur et une seule âme” ou “Cela me brise le cœur”. Les études ne permettent toutefois pas d’établir facilement le lien, car la plupart des études sur le thème “dépression et maladies cardiaques” présentent des restrictions (études cliniques sans groupes de contrôle, peu de données prospectives, dépression souvent déterminée par des échelles de dépression plutôt que par l’anamnèse, résultats somatiques souvent relevés par questionnaire plutôt que par des examens).
Néanmoins, on peut estimer que 16 à 23% des malades cardiaques souffrent de dépression, et les échelles de dépression prédisent parfois mieux le pronostic que les paramètres cardiologiques (les patients atteints d’infarctus du myocarde et souffrant de dépression ont une mortalité augmentée d’un facteur 2). Mais ces échelles mesurent-elles vraiment la présence d’une dépression ou indiquent-elles simplement une maladie physique grave avec l’état mental correspondant ? Inversement, les dépressifs ont un risque 2,54 fois plus élevé de subir un infarctus du myocarde et huit études sur douze ont montré une augmentation de la mortalité cardiaque chez les patients dépressifs.
Certains mécanismes potentiels de cette influence mutuelle sont discutés : Il pourrait y avoir un lien de cause à effet entre les deux maladies ou des facteurs tiers (facteurs de risque communs) pourraient favoriser les deux de manière égale (par exemple, l’alimentation, la pauvreté, les drogues, les facteurs environnementaux, la génétique, le système immunitaire, etc.) Les mécanismes biologiques possibles incluent la diathèse inflammatoire, la génétique, la dérégulation neurohumorale (cortisol), la dérégulation du système nerveux autonome (augmente les catécholamines), le dysfonctionnement endothélial, etc. La dépression peut également déclencher des changements de comportement (tabagisme, inactivité, suralimentation, diminution de l’observance) qui favorisent les maladies cardiaques, et Inversement, les maladies cardiaques, avec les sentiments de perte qu’elles entraînent (santé, sexualité, indépendance, emploi, sécurité financière), peuvent déclencher une dépression. Cependant, les études d’intervention chez des patients déprimés ayant subi un infarctus du myocarde et traités par antidépresseurs ou thérapie comportementale ne montrent pas d’impact significatif sur la mobilité cardiaque, la mortalité ou les réhospitalisations.
L’étude PsyCoLaus, menée à Lausanne, a examiné les liens entre les maladies mentales et les maladies cardiovasculaires. Il s’est avéré que les personnes souffrant de dépression atypique étaient davantage touchées par l’obésité, le diabète ou un syndrome métabolique et présentaient davantage de paramètres inflammatoires. L’augmentation des paramètres inflammatoires est probablement due à la prise de poids. Ces liens n’ont pas été mis en évidence chez les patients souffrant de dépression mélancolique. Lors du suivi à cinq ans, les dépressifs atypiques présentaient un risque d’obésité presque quatre fois plus élevé. Chez les personnes qui étaient déprimées au moment de l’examen initial, le risque de mortalité à cinq ans était trois fois plus élevé que chez les personnes qui n’étaient pas déprimées.
Troubles alimentaires chez les enfants et les adolescents
Le Dr Dagmar Pauli, médecin-chef du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Zurich, a donné des informations sur les troubles alimentaires chez les patients adolescents. Au niveau infraclinique, il existe différents types de troubles du comportement alimentaire. L’alimentation émotionnelle consiste à atténuer les sentiments négatifs en mangeant. Dans ce cas, les personnes concernées consomment surtout des aliments sucrés, ce qui peut conduire à la typique “bosse du chagrin”. Chez les “mangeurs bridés”, l’alimentation est soumise à un contrôle cognitif permanent afin de réduire la prise alimentaire ; en cas de stress, d’émotions négatives ou de distraction, ils mangent alors davantage car le contrôle cognitif disparaît. En revanche, chez les mangeurs non bridés qui vivent un stress, la prise alimentaire a tendance à être diminuée. Les comportements alimentaires contrôlés constituent une base pour l’obésité, l’hyperphagie et la boulimie.
Les traits de personnalité typiques des patients souffrant de troubles alimentaires sont l’anxiété (phobie sociale), la dépressivité, le perfectionnisme, la rigidité, l’obsession, la honte, la “poussière émotionnelle” ainsi que des déficits dans la régulation émotionnelle et le contrôle des impulsions. Plus la maladie progresse, plus ces caractéristiques sont marquées, c’est pourquoi les adolescents ont un taux de comorbidités psychologiques encore plus faible que les adultes. Un antécédent de trouble obsessionnel-compulsif ou d’anxiété aggrave le pronostic des troubles alimentaires. “Une dépression chez un adolescent souffrant de troubles alimentaires peut aussi être simplement un signe de malnutrition”, a déclaré l’intervenante. “Lorsque le poids augmente chez ces patients, la dépression disparaît”. Le traitement psychopharmaceutique de l’anorexie est généralement inefficace : les antipsychotiques ont certes un effet clinique chez certains patients souffrant de pensées obsessionnelles et de fortes angoisses, mais ils n’ont aucun effet sur la prise de poids. Les antidépresseurs n’ont aucun effet sur l’insuffisance pondérale ni sur l’amélioration de la dépression qui l’accompagne ; dans le cas de la boulimie, ils peuvent certes réduire la fréquence des crises de boulimie, mais généralement de manière temporaire.
Un diagnostic et un traitement précoces des troubles alimentaires améliorent le pronostic. Pour les médecins généralistes et les pédiatres, il est important de savoir que ce n’est pas le poids corporel absolu qui est déterminant, mais l’évolution du centile, qui chute typiquement de manière abrupte en cas d’anorexie. “L’anorexie peut être déjà pleinement développée alors que le poids corporel est encore normal”, a averti le Dr Pauli. Un régime à l’adolescence est un comportement à risque pour les troubles alimentaires !
Le traitement vise en premier lieu à stabiliser le comportement alimentaire et le poids, en impliquant la famille ; la thérapie des causes du trouble alimentaire n’intervient que plus tard dans l’évolution. Il est important de motiver les patients adolescents pour le traitement, car la motivation fait défaut chez de nombreuses personnes concernées. Dans la plupart des cas, un traitement ambulatoire est possible.
Source : 6e réunion annuelle de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD), 16 avril 2015, Zurich
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(3) : 25-27
