Il peut être dangereux de faire passer une IRM à un patient porteur d’un dispositif cardiaque. Entre autres, les électrodes peuvent chauffer, une réinitialisation électrique est envisageable et l’état de la batterie risque de changer.
Lors d’une IRM, le corps reçoit de l’énergie sous la forme d’un puissant champ magnétique statique et d’impulsions électromagnétiques (impulsions de radiofréquence). On mesure ensuite – de manière très simplifiée – les signaux renvoyés par les tissus, ce qui donne une image. Selon le type de tissu, les distributions de magnétisation diffèrent, en fonction de la structure, de la fonction et du métabolisme. Par rapport au scanner, par exemple, le contraste des tissus mous est incomparablement plus élevé. Les intensités de champ magnétique obtenues en IRM (champ magnétique statique) sont de l’ordre de 1,5 à 3 teslas. A titre de comparaison, le champ magnétique terrestre a une intensité d’environ 50 microtesla, alors qu’un aimant domestique est de l’ordre du millitesla.
On peut donc imaginer la force qui s’exerce sur les dispositifs implantables dès que l’on se trouve dans l’environnement d’une IRM. Le problème principal n’est même pas le champ magnétique statique, qui peut entraîner un déplacement du dispositif ou une dislocation de l’électrode, ou le champ magnétique de gradient, qui peut éventuellement déclencher une capture ventriculaire ou auriculaire par induction de courant dans l’électrode, avec les troubles du rythme correspondants, mais surtout l’impulsion de radiofréquence. Celui-ci peut par exemple chauffer les électrodes, avec les dommages thermiques qui en découlent, ou provoquer une réinitialisation électrique par des interférences électromagnétiques élevées. L’état de la batterie peut également changer ou un “oversensing” peut se produire avec une inhibition de la stimulation ainsi qu’une délivrance inadéquate du choc par un DAI.
Les dommages thermiques causés par une IRM ou une radiofréquence sont principalement dus à l’augmentation de la température à l’extrémité de l’électrode. Des études ont déjà montré que les appareils de 0,5 Tesla pouvaient chauffer jusqu’à environ 24°C [1], et même jusqu’à 63°C pour les appareils de 1,5 Tesla [2]. Lorsque les sondes connectées au stimulateur mesurent environ 40-60 cm de long, c’est-à-dire dans des conditions normales, l’augmentation de la température n’est pas dramatique, mais lorsque les sondes sont libres dans les tissus, la température augmente considérablement, surtout à l’extrémité [3].
Or, il se trouve que de plus en plus de systèmes IRM sont installés dans toute l’Europe, y compris des systèmes d’une puissance de plus en plus élevée de Tesla. Parallèlement, le nombre d’implantations de stimulateurs cardiaques et de DAI augmente, la question d’un examen IRM chez un patient atteint de DICI se pose donc de plus en plus souvent. On estime que 50 à 75% de ces patients répondront à une indication d’IRM pendant la durée de vie de leur appareil. Que faire ?
Systèmes compatibles avec l’IRM
Une solution possible à ce problème a été l’apparition, il y a quelques années, de stimulateurs cardiaques, puis de DAI, compatibles avec l’IRM. Pour être précis, on parle de “MR-conditional systems”, car ils ne peuvent exister dans un environnement RM que sous certaines conditions, par exemple uniquement avec des appareils de 1,5 Tesla ou à l’exclusion d’une IRM thoracique (IRM du crâne et des vertèbres lombaires). Une liste des appareils compatibles avec la RM, avec les conditions ou les limitations correspondantes, est disponible sur www.pacemaker.ch. Il va de soi que la batterie et l’électrode doivent être compatibles avec la RM.
Et les autres ? Le registre MagnaSafe
Les données du registre MagnaSafe, publiées cette année [4], montrent qu’il est possible de réaliser des IRM dans certaines conditions : Dans des conditions clairement définies, un examen IRM fonctionne également avec les autres appareils qui ne sont pas spécifiquement conçus pour l’IRM. Au total, l’étude a réalisé 1 000 IRM (1,5 Tesla) chez des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque et 500 chez des patients porteurs d’un DAI. L’implantation de l’agrégat devait avoir lieu après 2001. Les critères d’exclusion sont présentés sur 1. En cas d’indication, il faut s’y conformer.
La conclusion de base de l’étude est que l’imagerie IRM chez les patients utilisant des systèmes “non conditionnels” semble être assez sûre, à condition de respecter les critères d’inclusion et d’exclusion ainsi qu’un flux de travail structuré pour le contrôle/la programmation des dispositifs avant et après l’IRM. En détail :
- Pas de décès, d’arythmie ventriculaire, de défaillance des électrodes ou de la capture pendant l’examen IRM
- Six patients présentant une fibrillation/un flutter auriculaire pendant ou juste après l’IRM (dont cinq avec des antécédents)
- Six réinitialisations électriques partielles (informations sur le patient/les électrodes effacées sur le dispositif, partiellement en mode de réinitialisation, etc.)
- Un DAI ne pouvait plus être consulté et a donc dû être remplacé en urgence. Cependant, dans ce cas, le traitement antitachycardie a été oublié d’être délivré avant le scan (violation du protocole). Pendant le scanner, l’appareil a détecté par erreur une fibrillation ventriculaire, alors que le condensateur de l’IRM ne pouvait pas être chargé. L’appareil a nécessité une réinitialisation du système par l’entreprise (mais il n’était évidemment plus dans le patient).
Déclaration de consensus
La Heart Rhythm Society américaine a publié un peu plus tard dans l’année une déclaration de consensus sur le sujet [5]. Dans ce document, l’IRM est considérée comme raisonnable pour les dispositifs “non conditionnels”, à condition qu’il s’agisse clairement du meilleur examen dans cette situation, qu’il n’y ait pas d’électrodes cassées, épicardiques ou libres et – très important – qu’un protocole institutionnalisé soit respecté avec un spécialiste responsable de l’IRM et des dispositifs.
Selon le Dr Zbinden, le processus standardisé (qu’il soit compatible ou non avec l’IRM) comprend une coordination entre la consultation du dispositif et le service de radiologie pour l’interrogation et la programmation du dispositif avant et après l’IRM, c’est-à-dire une reprogrammation en mode asynchrone (ou “off” si le rythme propre est suffisant) et, pour les DAI, une désactivation de la détection de tachycardie avant l’examen et une reprogrammation après. Certains appareils le proposeront automatiquement à l’avenir : On programme le mode de détection IRM, par exemple 48 heures à 14 jours avant l’examen, et l’appareil passe automatiquement en mode asynchrone pendant le scan, puis revient en mode normal.
En cas d’utilisation d’appareils non adaptés, il est toujours recommandé de discuter de manière critique de l’indication de l’IRM avec le radiologue et de faire signer un formulaire de consentement par le patient.
D’ailleurs, s’il y a une indication claire de RM, l’examen peut aussi être effectué directement après l’implantation d’un système “non conditionnel” (classe IIa), selon les directives américaines [5].
Source : Cardiologie Update Refresher, 17-18 novembre 2017, Zurich
Littérature :
- Sommer T, et al : MR imaging and cardiac pacemakers : in-vitro evaluation and in-vivo studies in 51 patients at 0.5 T. Radiology 2000 Jun ; 215(3) : 869-879.
- Achenbach S, et al : Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers and electrodes. Am Heart J 1997 Sep ; 134(3) : 467-473.
- Langman DA, et al. : Chauffage de la pointe du pacemaker dans des guides abandonnés et attachés au pacemaker à l’IRM de 1,5 Tesla. J Magn Reson Imaging 2011 Feb ; 33(2) : 426-431.
- Russo RJ, et al : Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017 Feb 23 ; 376(8) : 755-764.
- Indik JH, et al : 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2017 ; 14(7) : e97-e153.
CARDIOVASC 2017 ; 16(6) : 31-32
