La thérapie photodynamique est une très bonne méthode pour traiter de grandes surfaces de peau endommagées par la kératose actinique. Les développements de ces dernières années ont permis de réduire de plus en plus les inconvénients de cette méthode, à commencer par la douleur. Entre-temps, la thérapie photodynamique à la lumière du jour, qui ne provoque pratiquement pas de douleur et prend moins de temps, s’est bien établie. Une étude publiée récemment a examiné si la lumière blanche artificielle pouvait être utilisée comme source de lumière au lieu de la lumière du soleil. Un autre obstacle important, la dépendance aux conditions météorologiques, serait ainsi levé. Outre ces approches de recherche, il y a également des nouvelles dans le domaine de la thérapie topique.
Les kératoses actiniques (KA) sont dues à l’exposition au soleil ou à la lumière du soleil. l’exposition chronique aux UV, qui provoque des dommages cutanés cumulatifs, en particulier sur les zones cutanées exposées – les “terrasses solaires” du corps, telles que le capillitium, le nez, l’hélix de l’oreille, les avant-bras et le dos des mains. Sous nos latitudes, jusqu’à 25% des personnes de plus de 40 ans sont concernées. La prévalence est encore plus élevée dans les pays où la population a la peau claire et où l’exposition aux UV est intense (Australie, par exemple). En outre, elle augmente avec l’âge. Si les hommes étaient autrefois beaucoup plus touchés que les femmes pour des raisons professionnelles, le rapport s’est équilibré ces dernières années en raison de l’augmentation de l’exposition aux UV pendant les loisirs.
Selon les estimations, environ 10 à 20 % des AK non traités se transforment en carcinomes épidermoïdes invasifs en l’espace de dix ans. Les experts s’accordent donc à dire qu’une AK doit être traitée. Mais comment ? La diversité des options thérapeutiques est grande : cryothérapie, thérapie photodynamique (PDT), peeling chimique, chirurgie/curetage/dermabrasion, laser, traitement local par imiquimod, fluorouracile topique, diclofénac ainsi que mébutate d’Ingenol ou encore rayons X. Le principe de base du traitement repose généralement sur la destruction des zones atteintes suivie d’une réépithélialisation.
Dans quelle situation quelle thérapie permet d’obtenir le meilleur résultat fait partie d’un processus de décision individuel. Chaque méthode présente certains avantages et inconvénients. Des facteurs tels que le nombre et la localisation des lésions, le type de peau, les comorbidités, l’observance, les préférences du patient et l’expérience du médecin traitant doivent être pris en compte dans le choix dans tous les cas.
Thérapie photodynamique : lumière du jour ou lumière rouge ?
La plupart du temps, toute une région de la peau est touchée par l’AK (carcinose de terrain). Une telle multiplie le risque de transformation en carcinome spinocellulaire. Tous les stades de la maladie (de la CA subclinique au carcinome épidermoïde) peuvent coexister simultanément. La transition entre une peau normale et une peau endommagée par la lumière, mais aussi entre une AK et un carcinome, est floue. En cas de doute, notamment pour les kératoses actiniques hypertrophiques, une biopsie suffisamment profonde est nécessaire pour les différencier d’un carcinome épidermoïde. Les approches thérapeutiques qui ciblent l’ensemble du champ sont notamment les traitements photodynamiques ainsi que, par voie topique, le 5-fluorouracile, l’imiquimod, le mébutate d’Ingenol et, à la rigueur, le diclofénac dans les stades précoces. Si la PDT, qui utilise une substance photosensibilisante, le 5-amino-4-oxopentanoate de méthyle (MAL, Metvix®), et une lumière rouge de haute énergie, donne de bons résultats, elle présente aussi quelques inconvénients comme le temps nécessaire (3 heures entre l’application de la crème et l’irradiation, sous occlusion), des réactions locales plus importantes et des douleurs.
La PDT en lumière du jour est une alternative. Pour ce faire, toutes les surfaces exposées sont d’abord enduites de crème solaire (indice de protection 30 ou plus ; filtres chimiques uniquement, pas de filtres physiques, car ils bloquent partiellement la lumière visible). Après l’élimination des croûtes et des squames par curetage, une fine couche de Metvix® est appliquée sans couverture, suivie d’une exposition continue de deux heures à la pleine lumière du jour (pas nécessairement au soleil ; toutefois, en cas de pluie ou de perspectives de pluie, la PDT à la lumière du jour est déconseillée). Le délai entre le traitement et l’exposition ne doit pas dépasser 30 minutes afin d’éviter une accumulation excessive de protoporphyrine IX, qui provoquerait à son tour une douleur plus importante en cas d’exposition à la lumière. C’est la principale différence avec la PDT à la lumière rouge : dans la variante à la lumière du jour, la protoporphyrine IX est activée en continu et inactivée de manière consécutive. L’accumulation et donc la douleur sont ainsi évitées.
Une étude randomisée de phase III avec un critère de non-infériorité vient de démontrer à nouveau que la PDT à la lumière du jour est aussi efficace que la variante conventionnelle sous les latitudes européennes (réponse complète à 70% vs 74%), mais nettement moins douloureuse, voire indolore (supériorité : 0,7 vs 4,4, sur une échelle de 11 points, p<0,001) – ceci indépendamment du fait que le temps était nuageux ou ensoleillé [1].
Il est important que l’intensité du rayonnement soit suffisante pour activer la totalité de la protoporphyrine IX dans la peau, sinon tout le potentiel n’est pas exploité et il reste de la protoporphyrine IX accumulée à la fin du traitement. Une activation complète devrait être assurée lors d’un séjour de deux heures à l’extérieur.
PDT également possible avec une lumière blanche artificielle
Inconvénient évident de la variante en plein jour : elle n’est envisageable que par temps sec et chaud, ce qui complique considérablement la planification des rendez-vous. La plupart du temps, la période comprise entre fin avril et fin septembre et une température minimale de 10°C sont considérées comme des conditions optimales. Sinon, il est très désagréable de rester à l’extérieur, surtout pour les personnes âgées ou pour les zones AK qui sont habituellement couvertes.
Une étude randomisée irlandaise récemment publiée dans JAMA Dermatology a examiné l’effet d’une PDT à la lumière LED blanche (également en combinaison avec un MAL topique) sur un petit échantillon de 22 hommes d’un âge médian de 72 ans [2]. Tous les participants présentaient une peau endommagée par la lumière et un nombre élevé d’AK. Le design était basé sur le principe du split-scalp : une moitié du front et du scalp était exposée à une lumière blanche artificielle, l’autre à la lumière du jour. Les deux champs étaient identiques en ce qui concerne les AK : la médiane était de 20,5 postes avec AK dans chaque cas. Une semaine s’est écoulée entre les types de traitement. Les patients ayant subi une transplantation d’organe dans le passé ont été exclus, car le risque de cancer est alors encore nettement plus élevé. La période de traitement s’est étendue d’avril à juillet 2014 et le suivi a été effectué pendant neuf mois après le traitement (nombre/localisation des lésions, documentation photographique au moment de la ligne de base et à un, trois, six et neuf mois). Le critère d’évaluation principal était la réduction du nombre d’AK. Les critères d’évaluation secondaires concernaient la sécurité et la tolérance.
Le traitement a été effectué sur les deux côtés du scalp selon le schéma mentionné (le cuir chevelu a été exposé à la lumière pendant deux heures 30 minutes après l’application du MAL). L’intensité du rayonnement et de la lumière ainsi que le spectre lumineux ont été mesurés à chaque fois.
Critère d’évaluation primaire : en médiane, la variante lumière du jour a réduit 12 sites AK dans chaque champ au cours du premier mois, ce qui correspond à un pourcentage de réduction de 62,3%. La PDT à la lumière blanche artificielle n’était pas significativement différente (14 sites, soit 67,7%). Cette situation s’est maintenue jusqu’au sixième mois, mais a changé lors du dernier examen, au neuvième mois. Ici, les valeurs étaient dans l’ordre ci-dessus 9 et 48,4% vs 12 et 64,4% (p=0,05). L’effet des deux méthodes s’est donc maintenu pendant toute la durée de l’étude, mais des AC se sont parfois formés au même endroit ou à un autre.
Critères d’évaluation secondaires : 14 vs. 16 patients ont déclaré une douleur légère (sur une échelle de 100, ils ont obtenu des valeurs maximales de 4 et 6, p=0,51). Les deux groupes ont évalué les deux formes de traitement comme étant très bien tolérées (9,5 et 9 sur une échelle de 10, p=0,37). Un érythème modéré a été observé chez 9 vs. 14 patients.
Conclusion : les auteurs concluent que les deux variantes de PDT sont aussi sûres et efficaces l’une que l’autre et que, par conséquent, la lumière blanche ordinaire peut également être considérée comme source d’irradiation. Cela réduirait encore les inconvénients de la PDT : pas de dépendance vis-à-vis de la météo ou de la saison, et donc pas de difficultés pour trouver un rendez-vous. Il vaut la peine de poursuivre les recherches sur cette méthode, en particulier pour les patients âgés qui ont rapidement froid, qui n’aiment pas s’exposer directement au soleil ou qui sont globalement plus sensibles aux conditions météorologiques.
Les deux variantes de PDT sont en grande partie indolores. Pour la lumière blanche, l’étude a utilisé une lampe de chirurgie, mais on pourrait aussi imaginer des projecteurs de diapositives ou des rétroprojecteurs, par exemple. Pour lutter contre les récidives potentielles, les chercheurs recommandent de les répéter environ une fois par an.
N’oubliez pas la protection solaire
Outre les traitements mentionnés, les patients atteints de la maladie d’Alzheimer doivent être informés des signes avant-coureurs d’un début de transformation en carcinome spinocellulaire et des mesures de protection solaire (protection solaire textile, application régulière de crème solaire avec un indice de protection élevé à très élevé, évitement des solariums). Il peut donc leur sembler étrange au départ que leur médecin leur conseille explicitement de passer deux heures à l’extérieur lors de leur PDT en plein jour. Dans ce cas, il convient de fournir des explications précises sur les mécanismes d’une PDT et de la distinguer clairement des autres expositions au soleil.
Données à long terme sur le mebutate d’Ingenol
Le mébutate d’ingénol (Picato®) fait également partie des nouvelles options thérapeutiques. Une étude de phase III menée l’année dernière a évalué son efficacité et sa sécurité à long terme [3].
Les patients initialement traités avec 0,015% de mébutate d’ingénol en gel pendant trois jours consécutifs ont été randomisés pour recevoir à nouveau la substance ou le placebo dans un rapport de 2:1, soit après seulement deux mois si des lésions étaient encore présentes sur le terrain, soit après 26 ou 44 semaines si de nouvelles lésions apparaissaient sur la zone déjà traitée. La durée du traitement a de nouveau été de trois jours consécutifs. Le critère d’évaluation principal était le taux de clairance complet huit semaines après la randomisation. Sur les 450 personnes initialement traitées, 134 au total ont été randomisées à nouveau dans le groupe ingenol-mebutate et 69 dans le groupe véhicule.
Huit semaines après le traitement primaire, le taux de clairance complète était de 61,6%. Les patients ayant des AC présents à la semaine 8 après le traitement initial ont à nouveau atteint des taux de clairance plus élevés avec le traitement par le verum après deux mois supplémentaires que les patients du groupe véhicule (46,7% vs 18,4%, p=0,001). Il en a été de même pour les patients qui ont développé de nouvelles AK à la semaine 26 ou 44 après le traitement initial. Ici, les taux de clairance après deux mois supplémentaires étaient de 59,5% vs 25,0%, p=0,013.
Chez les 340 patients qui ont pu être suivis pendant toute la période de 12 mois, le taux de clairance global était de 50%. Dans l’ensemble, la nouvelle administration d’ingenol-mebutate a été bien tolérée.
Littérature :
- Lacour JP, et al : La thérapie photodynamique à la lumière du jour avec une crème à base d’aminolévulinate de méthyle est efficace et quasiment indolore dans le traitement des kératoses actiniques. Une étude randomisée, en aveugle, contrôlée, de phase III à travers l’Europe. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015 Dec ; 29(12) : 2342-2348.
- O’Gorman SM, et al : Artificial White Light vs Daylight Photodynamic Therapy for Actinic KeratosesA Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2016 Feb 03. DOI : 10.1001/jamadermatol.2015.5436 [Epub ahead of print].
- Garbe C, et al : Efficacité et sécurité du traitement de suivi sur le terrain de la kératose actinique avec le gel de mébutate d’ingenol 0,015% : une étude randomisée et contrôlée sur 12 mois. Br J Dermatol 2015 Oct 15. DOI : 10.1111/bjd.14222. [Epub ahead of print].
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(2) : 40-43
