Deux études présentées au San Antonio Breast Cancer Symposium 2014 étaient très attendues : ICE a testé la monochimiothérapie adjuvante avec la capécitabine chez un groupe de patientes âgées et SOFT la suppression ovarienne chez des femmes préménopausées. Des extraits de cette dernière étude avaient déjà attiré l’attention lors du congrès ASCO 2014.
Les femmes de plus de 65 ans atteintes d’un cancer du sein nouvellement diagnostiqué sont sous-représentées dans les essais cliniques, bien qu’elles représentent une bonne moitié de ces cas de maladie. L’étude ICE (phase III) a été consacrée précisément à ce collectif et est à ce jour la plus importante de ce type. Elle a étudié le traitement adjuvant chez des femmes ≥65 ans atteintes d’un cancer du sein unilatéral ou bilatéral qui étaient soit positives, soit négatives pour les ganglions lymphatiques avec un risque élevé (taille de la tumeur ≥2 cm, grade >I, et/ou négatives pour le récepteur des œstrogènes[ER] et pour le récepteur de la progestérone[PR]). L’indice de comorbidité de Charlson (CMI), un score qui classe et quantifie les comorbidités, ne devait pas dépasser 2 points. Toutes les patientes n’étaient pas éligibles à la chimiothérapie standard à base d’anthracyclines et de taxanes. Ils ont reçu soit de l’ibandronate 50 mg p.o./d ou 6 mg i.v. toutes les quatre semaines pendant deux ans, soit le même régime plus six cycles de monochimiothérapie avec de la capécitabine (2000 mg/m2 p.o./d les jours 1 à 14 toutes les trois semaines). Un traitement endocrinien conforme aux directives a été administré aux patientes atteintes d’une maladie hormono-sensible. Le critère d’évaluation principal était la survie sans maladie invasive.
Résultats : 1358 patientes provenant de 172 centres allemands ont été randomisées et ont commencé leur traitement respectif. Pour le critère d’évaluation primaire, il n’y a pas eu de différence significative entre les deux types de traitement, que ce soit à trois ou à cinq ans. 85,4% ont atteint le statut sans maladie après trois ans avec la capécitabine, 84,3% sans. Après cinq ans, ils étaient 78,8 vs 75,0% (différence non significative dans les deux cas). Les critères d’évaluation secondaires, tels que la mortalité totale, ne différaient pas non plus.
Les toxicités de grade 3 et 4, bien que plus fréquentes sous capécitabine, ont été globalement rares (environ 2% chacune) et dans la fourchette attendue. Seuls le syndrome main-pied et les troubles gastro-intestinaux étaient nettement plus fréquents.
La chimiothérapie standard combinée est préférable
Selon les auteurs de l’étude, les résultats doivent être interprétés à la lumière de ceux de l’étude CALGB 49907 [1] : Cette dernière avait montré que la chimiothérapie adjuvante standard combinée (soit avec du cyclophosphamide, du méthotrexate et du fluorouracile, soit avec du cyclophosphamide plus de la doxorubicine) était supérieure à la capécitabine dans un collectif plus âgé (≥65 ans) et devait donc être utilisée ici aussi. Mais comme les effets secondaires étaient nettement plus fréquents (64 vs. 33% de toxicité modérée à sévère) et que la chimiothérapie standard pouvait donc être considérée comme trop toxique chez les personnes âgées, la question s’est toujours posée de savoir si la capécitabine était préférable à rien (ou à l’absence de traitement cytotoxique). Avec l’étude ICE, il est désormais clair que la monothérapie par capécitabine n’apporte aucun bénéfice supplémentaire chez les patientes âgées atteintes d’un cancer du sein. Soit on considère que l’ibandronate est suffisant, soit on utilise la chimiothérapie combinée standard, plus agressive, chez les patientes âgées qui s’y prêtent.
La suppression de la fonction ovarienne est-elle une option ?
Jusqu’à présent, on ne savait pas quel était l’effet de la suppression de la fonction ovarienne (SFO) chez les femmes préménopausées atteintes d’un cancer du sein précoce à récepteurs hormonaux positifs et qui prenaient déjà du tamoxifène en traitement adjuvant. Il est certain que le tamoxifène est recommandé en traitement adjuvant pendant au moins cinq ans dans ce collectif. L’étude SOFT a donc examiné d’une part la différence entre le traitement au tamoxifène seul et l’ajout de l’OFS – et d’autre part l’effet d’une combinaison de l’inhibiteur de l’aromatase exémestane et de l’OFS. Les patientes ont été stratifiées en fonction de la chimiothérapie qu’elles avaient reçue auparavant : 53% en avaient reçu une après l’opération et 47% n’en avaient pas reçu. Ils pouvaient choisir si l’OFS devait être réalisée par voie médicamenteuse, par chirurgie ou par irradiation. Le critère d’évaluation principal était la survie sans maladie invasive.
Résultats : 1018 patientes avaient reçu du tamoxifène pendant cinq ans, 1015 avaient également reçu de l’OFS, 1014 de l’exémestane et de l’OFS. Après cinq ans, la survie sans maladie était de 84,7% dans le premier groupe et de 86,6% dans le second (HR 0,83, IC 95%, 0,66-1,04, p=0,10). En comparaison, le troisième groupe a obtenu un score de 89% (HR 0,68, 0,53-0,86). Toutes ces différences n’étaient pas significatives. Cependant, si l’on considère les sous-groupes, l’image est différente. En particulier, les femmes qui avaient reçu une chimiothérapie auparavant ont été fortement avantagées : un intervalle de cinq ans sans cancer du sein a été atteint par 78,0% avec le tamoxifène seul, 82,5% avec le tamoxifène plus OFS et 85,7% avec l’exémestane plus OFS. Cela correspond à une réduction du risque par l’OFS supplémentaire de 22 et 35%. Il n’y avait pas de telles différences dans le groupe sans chimiothérapie préalable, qui présentait déjà de bons résultats avec le tamoxifène seul. En revanche, les jeunes femmes de moins de 35 ans ont montré une nette amélioration de l’intervalle sans cancer du sein avec l’ajout d’OFS (67,7% avec le tamoxifène seul, 78,9% avec le tamoxifène plus OFS et 83,4% avec l’exémestane plus OFS).
Des toxicités de grade 3 ou plus ont été observées chez 23,7% des patients du premier groupe et chez 31,3% des patients du second groupe. L’ajout d’OFS a notamment entraîné une augmentation des symptômes de la ménopause, de la dépression, de l’hypertension, du diabète et de l’ostéoporose.
Les jeunes femmes en bénéficient
L’OFS pourrait donc devenir une option valable, en particulier pour les patientes les plus jeunes atteintes d’un cancer du sein sensible aux récepteurs hormonaux. Pour les autres femmes préménopausées qui présentent un risque de récidive suffisamment élevé pour justifier une chimiothérapie adjuvante, la suppression ovarienne (en particulier en association avec un inhibiteur de l’aromatase) sera également disponible à l’avenir comme alternative au traitement au tamoxifène seul. Mais il va de soi que les toxicités accrues doivent être prises en compte dans la décision thérapeutique. En outre, les résultats globaux ne sont pas encore définitifs et un suivi à long terme fournira des informations plus précises sur la survie globale et les complications tardives.
L’étude [2] a été publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Source : San Antonio Breast Cancer Symposium, 9-13 décembre 2014, San Antonio
Littérature :
- Muss HB, et al : Adjuvant Chemotherapy in Older Women with Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2009 ; 360 : 2055-2065.
- Francis PA, et al : Adjuvant Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. Publié en ligne le 11 décembre 2014. DOI : 10.1056/NEJMoa1412379.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(1) : 35-36
SPÉCIAL CONGRÈS 2015 ; 6(1) : 4-6
