Des mesures générales telles que la perte de poids et l’augmentation de l’activité physique sont mentionnées comme piliers dans tous les guidelines sur le traitement de l’hypertension. Pourtant, les mesures d’ordre général restent dans l’ombre. Un autre problème dans le traitement de l’hypertension est la non-adhérence, qui est d’environ 40%. Dans ce contexte difficile, un modèle de motivation des patients dans le traitement de l’hypertension a été développé à l’Université de Berne.
La satisfaction est un besoin humain fondamental, déterminé par des circonstances internes et externes. La perception varie d’un individu à l’autre et n’est donc souvent pas congruente pour le patient et le médecin traitant. La différence de perception interindividuelle peut justement être décrite par différents systèmes de test, mais la plupart d’entre eux ne sont pas adaptés à la pratique [1]. Si l’on veut déduire la satisfaction des patients de celle des médecins et inversement, on constate parfois des écarts considérables, notamment en raison des différents médecins impliqués.
Les formes d’information orientées vers le patient sont bien documentées et, si elles sont compréhensibles, elles sont acceptées et associées positivement par un grand nombre de patients [2]. Il est intéressant de noter qu’il a été démontré qu’un simple outil transactionnel d’aide à la décision permettait d’améliorer la satisfaction des patients. De plus, les décisions que le patient avait prises en connaissance de cause étaient moins regrettées et moins contestées. Le risque global de maladie cardiovasculaire n’a pas été affecté négativement, même si la période d’observation et le nombre de participants n’étaient pas clairement conçus à cet effet [3].
Aide à la décision pour une meilleure communication médecin-patient
Récemment, une méta-analyse Cochrane portant sur 115 études (34 000 participants) et analysant les outils d’aide à la décision pour les patients a pu montrer toute une série d’influences. Ces outils de décision ont pour effet d’accroître les connaissances des patients sur les options possibles, de réduire leur conflit décisionnel, d’améliorer leur sentiment d’être informés et de les conforter dans leur sentiment de vivre des valeurs personnelles [4]. Les patients mieux informés peuvent jouer un rôle plus actif dans les processus de décision les concernant et évaluer activement les risques si les probabilités de survenue sont fournies avec les outils d’aide à la décision. La communication médecin-patient s’en trouve améliorée. Il est très important d’observer qu’aucun effet négatif sur les variables de santé n’a été identifié et que le nombre d’interventions chirurgicales a même été réduit, tout en maintenant la satisfaction des patients.
Néanmoins, un certain nombre de questions restent en suspens. L’adhésion peut-elle vraiment être améliorée avec de tels systèmes ? Les interventions sont-elles rentables ? Les personnes moins bien formées peuvent-elles également bénéficier d’une telle intervention ? Quel niveau de détail de tels outils d’aide à la décision doivent-ils avoir ?
Le système allemand ARRIBA
Un exemple d’outil d’aide à la décision est le système ARRIBA, promu par plusieurs instituts universitaires de médecine générale en Allemagne avec le soutien du ministère fédéral de l’éducation et de la recherche (www.arriba-hausarzt.de). Il est destiné à la prise de décision participative en matière de prévention des risques cardiovasculaires au moyen d’un outil d’aide à la décision basé sur la consultation et destiné à la pratique de la médecine générale. Sur la base des données de Framingham, un outil électronique passionnant a été développé au fil du temps :
A représente la définition commune de la tâche par le médecin et le patient ;
R pour l’évaluation subjective du risque par le patient ;
R pour une évaluation visuelle objective du risque par le médecin, adaptée au niveau d’éducation du patient ;
I pour l’information sur les possibilités de prévention et de traitement non médicamenteux et médicamenteux ;
B pour l’évaluation de chaque mesure dans le contexte de la situation de vie du patient ;
A pour l’accord qui en résulte et qui doit déboucher sur un plan réalisable dans un cadre temporel clairement défini.
Amélioration de la motivation dans le traitement de l’hypertension
Bien que les mesures générales soient incluses dans toutes les lignes directrices en tant que pilier du traitement de l’hypertension, elles vivent dans l’ombre (par exemple, lignes directrices NICE, lignes directrices ESH/ESC) [5,6]. De plus, le traitement médicamenteux de l’hypertension se caractérise par une non-adhérence d’environ 40%. Dans ce contexte difficile, nous avons développé un modèle légèrement différent pour la motivation des patients dans le traitement de l’hypertension.
Pour ce faire, nous mesurons la pression artérielle et visualisons le risque à travers la valeur mesurée, à la manière d’un feu de signalisation. Ensuite, nous évaluons avec le patient l’impact des mesures générales. Le patient peut ainsi voir l’impact qu’aurait une réduction du poids corporel sur sa tension artérielle. Nous attirons également l’attention du patient sur les limites ou les possibilités de perte de poids. Cette information lui fournit d’une part une aide à la décision de perdre du poids, et évite d’autre part des attentes excessives qui pourraient être préjudiciables à l’adhésion [7]. Un effort d’endurance de 40% pendant plus de 90 minutes par semaine est associé à une baisse de pression simulée d’environ 6 mmHg, une réduction de 50% de l’apport en sel (pour les patients dont l’apport en sel est supérieur à la moyenne suisse de 7,2-8,1 g/d pour les femmes et 10,3-10,7 g/d chez les hommes) avec une réduction de la pression de 5 mmHg [8].
Après avoir pris en compte les mesures générales, nous montrons aux patients la tension artérielle optimisée à l’aide des couleurs d’un feu de signalisation (fig. 1). Cela leur indique d’une part si leur tension artérielle nécessiterait probablement un traitement si les mesures générales étaient respectées, et d’autre part si l’hypertension artérielle devrait en tout cas être réduite par des médicaments. Cette procédure conduit ensuite, comme dans le système ARRIBA, à un accord avec le patient concernant le moment où un traitement médicamenteux est initié (la limitation dans le temps est également exigée dans les guidelines, mais n’est malheureusement souvent pas suivie de manière conséquente). Cette procédure augmente la sécurité pour le patient et le médecin de connaître les mesures ou les thérapies requises ou de les mettre en place dans les délais impartis et crée une base de compréhension et de confiance.
Tous les niveaux d’éducation doivent être atteints
En résumé, les patients, informés des conséquences de leurs actes, devraient se voir proposer un traitement acceptable pour eux. Cela peut signifier qu’un patient présentant un risque cardiovasculaire correspondant choisit délibérément de contrôler un facteur de risque en priorité, mais s’oppose au contrôle simultané de tous les facteurs de risque avec une polypharmacie concomitante.
Les informations correspondantes doivent être présentées de manière adaptée au niveau de formation du patient et les outils correspondants doivent être disponibles. Le fait que tous les groupes éducatifs doivent être atteints découle du rapport MOSEB de l’OFSP. Celui-ci montre que ce sont les couches de la population peu instruites qui ont un état de santé moins bon et un comportement de santé altéré, ce qui se traduit notamment par une consommation plus élevée de médicaments. Dans ce domaine, les assureurs maladie en Suisse devraient soutenir les initiatives et les études correspondantes visant à optimiser les soins – comme les caisses maladie locales générales en Allemagne. Cet engagement serait facilement justifié par la réduction des risques obtenue et les dépenses économisées sur les thérapies médicamenteuses. Le discernement et la compréhension me semblent être la voie la plus fiable pour passer d’une médecine réparatrice à une médecine préventive.
Littérature :
- Wirtz M, Caspar F. Accord inter-juges et fiabilité inter-juges. Göttingen 2002.
- Hirsch O, et al. : Acceptance of shared decision making with reference to an electronic library of decision aids (arriba-lib) and its association to decision making in patients : an evaluation study. Implement Sci 2011 ; 6 : 70.
- Krones T, et al : Absolute cardiovascular disease risk and shared decision making in primary care : a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008 ; 6 : 218-227.
- Stacey D, et al : Aide à la décision pour les personnes confrontées à des décisions de traitement de santé ou de dépistage. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 1 : CD001431.
- Hypertension : La prise en charge clinique de l’hypertension primaire chez l’adulte : mise à jour des directives cliniques 18 et 34, Londres 2011.
- Mancia G, et al : 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension : The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357.
- Aucott L, et al : Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes : a systematic review. Hypertension 2005 ; 45 : 1035-1041.
- Stamm H, et al. : Recueil d’indicateurs pour le système de surveillance de l’alimentation et de l’activité physique. 2014.
CARDIOVASC 2015 ; 14(1) : 24-26
