Même si le traitement par compression est une thérapie plutôt impopulaire et souvent abandonnée, le bandage de compression est la meilleure mesure pour éliminer l’une des causes les plus importantes des maladies veineuses et des ulcères : à savoir la stagnation du sang dans les veines. Mais avant cela, il est indispensable de procéder à un diagnostic angiologique !
La recommandation “Prendre les bonnes décisions” (KEE) : “Un diagnostic vasculaire (artériel et veineux) doit être effectué avant de procéder à un traitement complexe des ulcères de jambe chroniques” a pour but d’aider les médecins dans leur travail responsable afin de poser les bonnes indications en cas de maladies internes. Le Dr Katja Mühlberg, spécialiste en médecine interne et en angiologie à l’hôpital universitaire de Leipzig (D), ajoute à ce stade le “statut lymphatique”, car selon elle, le lit du courant est souvent oublié, alors qu’il devrait être pris en compte, notamment dans le diagnostic des plaies. Malheureusement, il en va autrement dans la pratique clinique quotidienne : “Des méthodes toujours plus récentes et intéressantes sont essayées, comme par exemple le nouveau guide publié sur l’utilisation du plasma froid. Mais si l’on ne connaît pas la cause de la plaie, ces méthodes ne sont généralement d’aucune aide. Hippocrate le savait déjà, dont l’affirmation “Avant la thérapie, les dieux ont placé le diagnostic” est toujours valable aujourd’hui”, explique Mühlberg [1].
Diagnostic angiologique
Environ 80% des causes des plaies des jambes relèvent de la spécialité angiologique. Cela concerne aussi bien le territoire artériel, veineux et lymphatique que le territoire diabétique-neuropathique, car la neuropathie est classée comme microangiophatie dans le diagnostic vasculaire. Indépendamment des pansements, les troubles de la perfusion artérielle, qui se traduisent souvent par des gangrènes ou des nécroses sèches, doivent être revascularisés. Les ulcères des jambes dus à la congestion, qu’ils soient d’origine veineuse ou lymphatique, doivent être comprimés pour les décongestionner. Et les ulcérations diabétiques neuropathiques liées à la pression doivent bénéficier d’un soulagement de la pression. En outre, les patients présentant des plaies non cicatrisantes doivent, selon la ligne directrice, bénéficier d’un dépistage de l’APVP par l’indice cheville-bras (ABI). Les plaies sont considérées comme non cicatrisantes si elles ne montrent aucune tendance à la cicatrisation après quatre à six semaines.
Le manque de conformité aux lignes directrices est un problème
Cependant, malgré les progrès récents dans le traitement de l’AOP, les résultats actuels restent mauvais, en particulier pour l’ischémie critique des membres (ICM). Malgré la réduction démontrée de la perte de membres due à la revascularisation, les patients CLI reçoivent toujours significativement moins d’angiographies et de revascularisations. Cela est confirmé par les données d’un groupe de travail de Münster, qui montrent que 37% de tous les patients qui vont à l’amputation n’ont jamais essayé de visualisation des vaisseaux ou de revascularisation auparavant [2]. En outre, les patients féminins atteints d’ischémie chronique menaçant les extrémités sont nettement moins bien traités que les patients masculins. Selon les résultats de l’étude, ils sont moins susceptibles de subir une tentative de revascularisation et de recevoir un traitement conforme aux directives [3].
Plaies liées à la congestion (causes veineuses et lymphatiques)
Le diagnostic des plaies liées à la congestion se fait généralement par un diagnostic visuel, un diagnostic par appareillage est rarement nécessaire. Les causes veineuses comprennent l’insuffisance veineuse chronique, qui peut être causée par des varices, une thrombose ou le syndrome post-thrombotique, qui est l’une des principales causes d’ulcérations congestives d’origine veineuse. Il est plutôt rare de recourir à un diagnostic de la fonction veineuse, on utilise généralement une procédure tomographique ou une échographie lorsque les patients ne peuvent pas fournir d’informations ou que les résultats ne sont pas clairs.
Les œdèmes veineux sont principalement dus à l’insuffisance valvulaire veineuse, qui provoque un flux pendulaire. Elles se présentent sous la forme de varices ou de thromboses proximales dans la région du bassin/de la cuisse, où se produit un reflux. A ce stade, Mühlberg attire à nouveau l’attention sur le troisième domaine de flux en angiologie, celui des vaisseaux lymphatiques. Dans le tissu interstitiel, ces derniers sont étroitement couplés aux capillaires et aux connexions artério-veineuses et jouent un rôle important, notamment dans les lésions liées à la congestion. Contrairement à ce que l’on pensait jusqu’à présent du mécanisme de Frank-Starling, l’évacuation lymphatique ou le liquide interstitiel est à 90% évacué par les vaisseaux lymphatiques, indépendamment des gradients de pression. En présence d’un reflux veineux, comme dans le cas du syndrome post-thrombotique, la charge du système est décuplée.
Les causes lymphatiques comprennent la chirurgie, la radiothérapie ou les tumeurs, qui peuvent entraîner un lymphœdème. La congestion veineuse chronique, en particulier, est un point de départ plus fréquent du lymphœdème. Les systèmes de congestion arthrogènes, qui se produisent par exemple en cas d’immobilité, lorsque la cheville ne peut plus être bougée activement, sont également des déclencheurs typiques d’un lymphœdème et d’ulcérations d’origine lymphœdémateuse. Sans oublier l’obésité. Les lymphœdèmes associés à l’obésité sont de plus en plus fréquents et des lymphœdèmes neuropathiques peuvent également apparaître. Ils jouent également un rôle dans le syndrome du pied diabétique. En effet, chez le diabétique, il existe une vasoconstriction permanente dans le sphincter précapillaire en raison de la neuropathie. Pour cette raison, le sang ne s’écoule pas dans la voie terminale, mais fait un court-circuit via des shunts AV. Cependant, la voie terminale fait partie de la région où se produit la cicatrisation et qui est sensible aux pressions.
Effectuer une anamnèse de compression
Le diagnostic des plaies d’ulcères congestifs, veineux et lymphatiques, doit toujours inclure une anamnèse de compression. Une pression de bandage de compression doit être d’environ 40-50 mmHg pour les ulcères veineux ou lymphatiques chroniques. Celui-ci est atteint par les professionnels de santé chez environ 12% des patients. La plupart des bandages de compression se situent bien en dessous de la pression cible. En outre, les bas de compression veineuse classiques ne doivent pas être utilisés dans le traitement des ulcères veineux ou lymphatiques chroniques. Dans ce cas, le bon bas est le tricot plat. La classe de compression doit être au moins égale à la classe deux. Pour les lésions plus étendues et plus importantes, la classe de compression trois doit être prescrite (tableau 1) [4].
Mise en œuvre pratique en consultation de plaies
Selon Mühlberg, chaque patient présentant une plaie reçoit dans son cabinet une mesure de la pression cheville-bras. D’une part, pour déterminer s’il existe un déficit de perfusion artérielle masqué ou non masqué et, d’autre part, pour clarifier le degré de compression autorisé. En cas d’ABI pathologique, une échographie vasculaire est réalisée et, si nécessaire, une revascularisation par cathéter est effectuée. Comme la cicatrisation ne peut avoir lieu que si les tissus sont correctement nourris. En cas d’ulcération veineuse, la recherche de facteurs de risque tels que l’insuffisance veineuse chronique ou le syndrome post-thrombotique est effectuée. En cas d’œdème lymphatique, l’anamnèse est déterminante, de même que le contrôle de l’évolution avec contrôle du périmètre du mètre. Un dépistage de la neuropathie est également effectué si nécessaire, ainsi qu’un examen du syndrome du pied diabétique chez les patients diabétiques. Il ne faut pas non plus négliger les maladies sous-jacentes, car tout n’est pas d’origine vasculaire ou uniquement vasculaire, ni l’état nutritionnel des patients, recommande Mühlberg.
Messages Take-Home
- Toujours mesure de l’ABI/échographie vasculaire
- Penser à une AOPV masquée
- Pas d’amputation sans visualisation des vaisseaux/essai de revascularisation
- Sans revascularisation, l’ulcère artériel ne guérit pas
- Sans compression (efficace), l’ulcère veineux/lymphatique ne guérit pas
- Sans décharge, l’ulcère neuropathique diabétique ne guérit pas
Congrès : DGIM
Littérature :
- Katja Sibylle Mühlberg : Décider intelligemment en angiologie : les plaies chroniques – jamais sans diagnostic vasculaire. 12ème discussion de cas interactive DGIM, 30/04/2022.
- Reinecke H, et al : Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia : still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J 2015 ; doi : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006.
- Makowski L, et al : Différences liées au sexe dans le traitement et les résultats de l’ischémie chronique des membres inférieurs : une cohorte réelle. Eur Heart J 2022 ; doi : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac016.
- Lurie F, et al : Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities : Clinical practice guidelines of the American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019 ; doi : 10.1016/j.jvsv.2018.10.002.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(6) : 32-33
