La continuité des soins en ligne de mire

Les ruptures de soins entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier ont différentes conséquences pour toutes les personnes impliquées dans le processus de soins. Dans le cadre d’un projet d’étude en Allemagne, une gestion des admissions et des sorties orientée vers le patient a été mise en œuvre et évaluée dans des cabinets de médecins généralistes et des hôpitaux.

La gestion des soins concerne les procédures et les actions de soins au niveau des établissements médicaux [1]. Les ruptures de soins entre les établissements ambulatoires et hospitaliers mettent en péril le processus de soins, réduisent la satisfaction des patients et sont associées à des coûts économiques évitables en matière de santé [2]. L’objectif du projet VESPEERA (“Assurer la continuité des soins – Gestion des admissions et des sorties orientée vers les patients dans les cabinets de médecine générale et les hôpitaux”) était d’établir des structures de communication entre les hôpitaux, les cabinets de médecine générale et l’assurance maladie afin d’optimiser les soins intersectoriels dans la gestion des admissions et des sorties. Le projet a été mis en œuvre au cours de la période 2017-2020. Le commanditaire était le comité allemand de l’innovation auprès du comité fédéral commun [3].

La gestion structurelle des admissions et des sorties présente plusieurs avantages

Une gestion des admissions et des sorties selon le concept VESPEERA (Fig. 1) peut conduire à des taux de réhospitalisation plus faibles et réduire la durée d’hospitalisation des patients âgés, selon une conclusion de l’équipe du projet [2,4,5]. Les groupes cibles potentiels sont notamment les patients âgés ou les patients présentant une comorbidité élevée et un risque accru de réhospitalisation en général. La gestion des admissions et des sorties ne doit pas se limiter aux dates d’admission et de sortie. En résumé, la gestion structurelle des admissions et des sorties présente de nombreux avantages en termes de travail et de coûts [2,4,5].

Flux d’information et de communication comme facteur important

Dans le cadre du projet VESPEERA, il est apparu que les patients sortaient souvent du secteur hospitalier avec une préparation insuffisante. Si les proches ou les médecins généralistes qui poursuivent le traitement ne sont pas suffisamment informés, cela peut avoir des conséquences négatives sur l’organisation de la poursuite des soins [2,6]. Du point de vue des patients, il existe certaines lacunes dans le domaine de la coordination entre les secteurs ambulatoire et hospitalier et dans le flux d’informations et de communication [7]. Les différences de culture et d’objectifs de soins entre les hôpitaux et les cabinets médicaux ou dans les équipes interprofessionnelles sont également abordées comme un problème potentiel [8,9].

Très important : réseau entre le médecin généraliste et l’établissement hospitalier

L’une des conclusions du rapport d’évaluation est que le médecin généraliste devrait être informé dès l’hospitalisation s’il apparaît nécessaire de mettre en place un traitement de suivi complexe et sans rupture [2]. Il est proposé de définir à cet effet des formats d’échange ou des interfaces qui permettent une communication indépendante du temps entre l’hôpital et le cabinet médical. Il convient d’encourager les praticiens à fournir davantage d’informations lors de l’admission. Une autre conclusion est que les médecins généralistes devraient être davantage impliqués dans le suivi. Dans l’idéal, la gestion des admissions et des sorties est considérée comme une tâche intersectorielle commune. Une évaluation des risques (par exemple à l’aide du score HOSPITAL) à l’admission à l’hôpital et à la sortie permet de détecter à temps un risque de réadmissions non planifiées [2]. Il est également recommandé de déterminer quel mode de communication est approprié pour quelle information. En outre, il serait souhaitable que les patients soient davantage impliqués, informés et clarifiés dans le processus de transition de secteur, selon une autre conclusion du projet VESPERAA.

Littérature :

Wendt WR : Care et Case Management, In : Otto H-U & Thiersch H (éd.) (2011) : Handbuch Soziale Arbeit, 4e édition entièrement remaniée, Munich : Ernst Reinhardt Verlag, p. 214.
Forstner, et al. : VESPERAA : Gestion des admissions et des sorties, Annexe n° 5 : Rapport d’évaluation, https://innovationsfonds.g-ba.de, (dernière consultation 09.09.2022)
“Gesundheitsoekonomie”, www.aqua-institut.de/wissenschaft-forschung/gesundheitsoekonomie, (dernière consultation 09.09.2022)
Gonçalves-Bradley DC, et al : Planification de la décharge de l’hôpital. Cochrane Database Syst Rev ; 2016:CD000313.
Jenq GY, et al : JAMA Intern Med 2016 : 176 : 681-690.
Hesselink G, et al : BMJ Quality & Safety 2012 : 21 Suppl 1 : i39-49.
Ludt S, et al. : Santé publique 2014 : 76 : 359-365.
Sampson R, Barbour R, Wilson P : BMC Fam Pract 2016 : 17 : 45.
Goldman J, et al. : Journal of Interprofessional Care 2016 : 30 : 217-225.
Forstner J, et al. : Assurer la continuité des soins : gestion des admissions et des sorties orientée vers le patient dans les cabinets de médecine générale et les hôpitaux (VESPEERA). Düsseldorf : German Medical Science GMS Publishing House ; 2019.