Lors du neuvième congrès Women’s Health, qui s’est tenu le 17 janvier 2013 à Zurich, la contraception hormonale était le deuxième thème principal de l’après-midi. Quatre intervenantes ont donné des informations sur les chances et les risques des “pilules” modernes.
La suppression des règles en espaçant la prise de contraceptifs combinés est une pratique de plus en plus courante, a expliqué le Dr Saira-Christine Renteria, CHUV, Lausanne.
Cycle long et intervalles sans hormones raccourcis
L’objectif est de prolonger la phase aménorrhéique. Au moins une femme sur cinq est nettement gênée par ses règles, souvent même dès la phase prémenstruelle. C’est pourquoi retarder les règles est souhaitable pour de nombreuses femmes.
Les effets des cycles longs ont fait l’objet de plusieurs études. L’efficacité de la contraception est très bonne (99%), même chez les femmes en surpoids. L’observance était la meilleure avec la contraception orale, par rapport à la contraception hormonale par patch ou anneau vaginal. Les cycles longs n’entraînent pas de “surcharge” (accumulation) d’hormones. L’endomètre est inactif et atrophié, mais se rétablit très rapidement après un cycle de trois mois.
Une incertitude subsiste quant aux risques de thromboembolies, d’événements cardiovasculaires et aux effets sur les tumeurs œstrogéno-dépendantes (cancer de l’endomètre, cancer du sein) ; des études à long terme font encore défaut. Cependant, une étude de 2010 a montré que le taux d’effets secondaires était aussi faible pour des cycles de trois mois sur quatre ans que pour des cycles de longue durée sur un an. Une étude de 2011 a révélé qu’après un an de contraception continue par anneau vaginal, les taux de triglycérides et de cholestérol augmentaient.
Les indications pour les cycles de longue durée sont notamment la dysménorrhée primaire, la diathèse hémorragique, l’endométriose, le syndrome des ovaires polykystiques ou les migraines cyclo-dépendantes. On distingue deux régimes : l’administration continue d’une préparation combinée ou, après 24 jours, un intervalle de quatre jours avec une prise minimale d’hormones si la femme souhaite avoir ses règles. Il est très important d’informer la patiente sur la réversibilité, les effets secondaires et la gestion de l’oubli d’une prise de pilule. Si des saignements intermédiaires se produisent ou si les cycles sont irréguliers, il convient d’en déterminer la cause – y compris un test de grossesse.
Pilules contenant des œstrogènes naturels – Risques et avantages
PD Dr. med. Gabriele S. Merki, Clinique d’endocrinologie de la reproduction, Hôpital universitaire de Zurich, a donné des informations sur deux nouveaux contraceptifs contenant des œstrogènes naturels. Les préparations commercialisées jusqu’à présent contenaient de l’éthinylestradiol (EE) ; ce principe actif est le principal facteur de risque thromboembolique accru, c’est pourquoi la dose d’EE dans les pilules a déjà été fortement réduite. Cependant, les petites doses entraînent plus rapidement des saignements irréguliers ou des hémorragies. un endomètre instable.
Deux préparations contenant des œstrogènes naturels viennent d’être lancées sur le marché :
- Zoely® avec acétate de nomégestrol (NOMAC) et estradiol (E2), autorisé en Suisse pour les femmes de plus de 17 ans
- Qlaira® avec du valérate d’estradiol (E2V) et du diénogest (DNG).
Les effets secondaires de Zoely, par exemple la prise de poids ou les maux de tête, sont les mêmes que ceux des autres contraceptifs (produit de comparaison dans les études : Yasmin®). Les saignements inacceptables étaient un peu plus fréquents et l’effet sur l’acné était moins bon. Qlaira a également montré une très bonne tolérance dans les études. Avec les deux préparations, les marqueurs thromboemboliques (p. ex. les D-dimères) restent dans la norme pendant la prise – ceci à la différence des pilules précédentes. On espère donc que le risque thromboembolique diminue avec les deux nouvelles pilules, mais il est impossible de le dire aujourd’hui. Actuellement, les contre-indications à la prescription de Zoely ou de Qlaira doivent être clarifiées de la même manière que pour les autres préparations. Les données sur les risques cardiovasculaires manquent également pour le moment, mais la prise de Qlaira entraîne une augmentation de la CRP moins importante qu’avec les préparations habituelles.
L’intensité et la durée des saignements sont réduites par les nouvelles préparations. Avec Zoely, environ 30% des femmes n’ont plus de saignements abortifs après un an, contre 20% avec Claira. En règle générale, les femmes n’ont pas de saignements isolés (pas tous les saignements) et le schéma de saignement est très variable. La durée moyenne des saignements pour les deux préparations est de quatre jours (saignements plutôt longs au début, puis diminuant), soit un jour de moins qu’avec les œstrogènes habituels. En outre, jusqu’au sixième cycle, environ 20% des femmes ont des saignements intermenstruels, soit autant que pour les autres pilules. En raison de la réduction de l’intensité et de la durée des saignements, les nouvelles préparations conviennent surtout aux femmes souffrant d’hyperménorrhée.
Les patientes doivent être bien informées de la possibilité d’avortement et de saignements intermédiaires. D’autres avantages des nouvelles préparations sont possibles, mais ne sont pas encore connus – des études sont en cours.
Hormones et adolescence – Influence sur le “dysphoric disorder” prémenstruel
Le Dr Raphaela Jülke, du service de thérapie psychiatrique pour adolescents de Kriens, et le Dr Ruth Draths, de la clinique gynécologique de Lucerne, ont présenté le cas impressionnant d’une patiente de 14 ans souffrant de dépression sévère et d’anxiété liées au cycle menstruel. Environ 3 à 8 % des jeunes souffrent de dépression, les femmes étant deux fois plus nombreuses que les hommes. La dépression a des répercussions sur le plan physique (troubles alimentaires, douleurs physiques), sur le comportement (hyperactivité, inhibition motrice), sur les affects (manque de joie, désespoir, tendances suicidaires) et sur la cognition (troubles de la pensée, incapacité à prendre des décisions, troubles de la concentration). Un épisode dépressif dure en moyenne huit semaines.
Le “dysphoric disorder” prémenstruel touche environ 2 à 8 % de toutes les femmes, il existe une forte corrélation avec d’autres maladies psychiques. Les symptômes sont déclenchés par la fluctuation des hormones ovariennes après l’ovulation. L’administration d’œstrogènes et de progestérone peut déclencher les symptômes, tandis que les analogues de la GnRH peuvent les supprimer (il n’existe toutefois aucune donnée à ce sujet chez les adolescentes). Chez les patientes, l’objectif du traitement est notamment de supprimer les fluctuations hormonales, par exemple avec des contraceptifs oraux. Un régime 21/7 montre un effet insuffisant. L’administration continue de contraceptifs est plus efficace, mais les études sont insuffisantes. La patiente présentée a reçu, en plus d’un traitement antidépresseur spécifique, une anticonception orale continue qu’elle a poursuivie même après l’amélioration de sa dépression.
Source : 9e Congrès Women’s Health, 16-17 janvier 2013, Zurich.
