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  • Lettres courbes, moins bonne capacité de lecture

La dégénérescence maculaire liée à l’âge

    • Formation continue
    • Ophtalmologie
    • RX
  • 6 minutes de lecture

Les principaux facteurs de risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont l’âge et le tabagisme. Les symptômes cardinaux de la DMLA sont la diminution de la capacité de lecture, les métamorphopsies ainsi que les petits scotomes. La cécité totale est rare, car le champ visuel des patients est préservé. La principale mesure diagnostique en cas de suspicion est la tomographie par cohérence optique (OCT). Dans la DMLA humide, un traitement par injection de VEGF peut améliorer l’acuité visuelle de près de 20% sur deux ans chez plus de 80% des patients. D’autres mesures importantes sont un bon approvisionnement en moyens auxiliaires optiques et un conseil complet (centres de consultation pour malvoyants).

Les changements démographiques dans les pays industrialisés entraînent une forte augmentation des maladies corrélées à l’âge. En ophtalmologie, c’est surtout le cas de la cataracte et de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Ces deux maladies sont en passe de devenir de véritables maladies de société : On estime qu’en Suisse, environ 60 000 opérations de la cataracte sont réalisées chaque année et que la DMLA touche environ 200 000 personnes. En conséquence, le médecin interniste de premier recours est de plus en plus confronté à des questions relevant de ces domaines.

Facteurs de risque de la DMLA

Le principal facteur de risque de la DMLA est l’âge. On estime qu’environ 35% des personnes âgées de 75 à 84 ans sont atteintes d’une forme précoce de DMLA et environ 5% d’une forme tardive. D’autres facteurs de risque sont résumés dans le tableau 1 . Le facteur de risque évitable le plus important, avec un risque relatif >2, est l’abus de nicotine, mais on peut s’interroger sur le conseil donné aux patients de plus de 80 ans d’arrêter de fumer pour réduire le risque de DMLA.

Image clinique

La macula, la région de la rétine la plus dense en photorécepteurs, est responsable de l’acuité visuelle centrale, c’est-à-dire de l’acuité visuelle proprement dite, par opposition au champ visuel, dont les performances sont assurées par la rétine périphérique et qui sert principalement à l’orientation (Fig. 1).

On distingue en principe deux formes de DMLA, la forme sèche et la forme humide. Dans la forme sèche de la DMLA, il y a d’une part une accumulation de produits métaboliques issus du processus visuel à forte consommation d’énergie dans ce que l’on appelle des drusen (fig. 2), et d’autre part une destruction de l’épithélium pigmentaire et donc des photorécepteurs incorporés, ce que l’on appelle l’atrophie aréolaire. Ces deux mécanismes pathologiques se déroulent simultanément et peuvent se confondre.

La progression de ces processus est lente sur plusieurs années, généralement asymptomatique au début (fig. 3 et 4). La majorité des patients atteints de DMLA (85%) présentent une forme sèche.

La DMLA humide est à la fois plus aiguë et plus rare, mais elle est responsable de la plupart des formes graves de DMLA. Dans ce cas, des néovaisseaux sous-rétiniens (NSR) se forment à partir de la choriocapillaire, se développent à l’intérieur ou en dessous de la rétine, perdent du liquide séreux et du sang et finissent par former de grandes cicatrices dites fibrovasculaires au centre de la rétine (Fig. 5). Cela entraîne presque inévitablement une perte de la capacité de lecture. Près de la moitié des patients atteints de DMLA humide dans un œil développent également la maladie dans l’autre œil dans les cinq ans.

Symptômes

Les symptômes cardinaux de la DMLA sont la diminution de la capacité de lecture, les métamorphopsies – c’est-à-dire les lignes droites ou les lettres qui sont perçues comme étant courbes – et les petites pertes d’images (scotomes). Ces derniers sont à peine perceptibles au début, mais ils entraînent une nette détérioration de la capacité de lecture ainsi qu’un besoin accru de lumière. La DMLA finit par entraîner une incapacité totale à lire ou une acuité visuelle centrale inférieure à 0,05 dans les formes avancées. La cécité totale due à la DMLA est très rare, car le champ visuel périphérique est généralement préservé, de sorte que la capacité du patient à s’orienter de manière autonome est presque toujours garantie.

Possibilités de diagnostic

L’examen séparé des 10° centraux du champ visuel à l’aide de la grille d’Amsler est un bon examen de dépistage des métamorphopsies chez les patients asymptomatiques, même dans les cabinets de médecine interne. (ill.6). En plus de la mesure obligatoire de l’acuité visuelle de près et de loin la mieux corrigée, le diagnostic avancé comprend un examen clinique de la rétine avec pupille dilatée et, en cas de suspicion, une tomographie par cohérence optique (OCT) et/ou une angiographie par fluorescence.

L’OCT a révolutionné le diagnostic rétinologique. Grâce à la technologie de balayage laser non invasive, il est possible de réaliser des coupes optiques de la rétine qui permettent un diagnostic très précis de différentes maladies maculaires (fig. 7, 8 et 9). L’angiographie par fluorescence, qui était jusqu’à présent nécessaire pour confirmer le diagnostic de DMLA humide, doit être utilisée beaucoup moins souvent. Pour poser l’indication d’un traitement par injection intravitréenne nécessaire, un OCT est obligatoire.

Traitement de la DMLA sèche

Les possibilités thérapeutiques pour la forme sèche de la DMLA sont extrêmement limitées et se réduisent actuellement à la surveillance pour exclure une conversion vers la forme humide. L’intérêt d’une substitution alimentaire par de la lutéine, de la zéaxanthine, des acides gras oméga-3 et des vitamines C et E pour ralentir la progression est extrêmement limité. Il est très important de disposer d’aides visuelles grossissantes optimales.

Traitement de la DMLA humide

En 2005, l’introduction du traitement par injection intravitréenne d’agents “anti-facteur de croissance endothélial vasculaire” (VEGF) a révolutionné le traitement de la DMLA humide. Les substances actuellement utilisées sont le ranibizumab, le bevacizumab et l’aflibercept. Le principe thérapeutique est basé sur le blocage temporaire du récepteur du VEGF au niveau du médaillon de néovascularisation sous-rétinien, ce qui entraîne sa régression. Il s’ensuit une résorption des exsudats liquides et des saignements existants, associée à une stabilisation ou une amélioration de la vision. Cet effet est toutefois limité dans le temps et doit être maintenu par des injections régulières.

Le moment de la réinjection dépend soit des signes d’activité de la DMLA diagnostiqués par l’OCT, soit du schéma “Treat and extend” à intervalles définis. (Fig. 10). Avec un traitement par injection systématique, plus de 80% des patients parviennent à maintenir une amélioration de l’acuité visuelle de près de 20% pendant deux ans – une amélioration massive du pronostic par rapport à l’évolution spontanée.

Afin d’éviter l’endophtalmie bactérienne, qui est la complication la plus grave, l’injection est réalisée dans des conditions hautement stériles en salle d’opération. Dans ces conditions, le taux d’infection est de 0,3‰.

En Suisse, environ 65 000 à 70 000 injections intravitréennes sont désormais pratiquées pour différentes maladies de la macula (tableau 2). Cela représente une charge de travail non négligeable pour toutes les personnes concernées ainsi qu’une charge financière massive pour le système de santé.
 

Outils optiques

Les progrès technologiques profitent tout particulièrement aux personnes malvoyantes. D’une part, une grande partie des personnes âgées ont été en contact avec des ordinateurs au cours de leur vie professionnelle, ce qui fait que la plupart des craintes ont disparu. D’autre part, les programmes d’agrandissement d’image et de reconnaissance vocale sont déjà presque universellement disponibles. En conséquence, un conseil très important pour les personnes concernées est de s’adresser à un centre de consultation pour malvoyants ou à un opticien spécialisé en basse vision. En cas de baisse de l’acuité visuelle centrale en dessous de 0,2, il existe en Suisse un droit à une allocation pour impotent, un soutien souvent oublié dans les consultations pour la vie quotidienne.

Options de traitement alternatives

Dr. med. Google fournit près de 200 000 résultats en 0,3 seconde pour le terme de recherche “traitement DMLA”. L’éventail des traitements proposés est extrêmement large, comme c’est souvent le cas pour les maladies émotionnellement menaçantes (cécité). Il manque toujours une véritable preuve de performance et l’effort financier est inversement corrélé au résultat escompté. Dans ce cas, la personne qui cherche de l’aide se fait généralement arnaquer – mais avec des sites web très bien faits et des brochures sur papier glacé.

En résumé, de grands progrès ont été réalisés ces dernières années, notamment dans le traitement de la DMLA humide. L’identification précoce de ces patients est importante pour la réussite du traitement. Il est donc très important de sensibiliser les médecins internes de premier recours, qui jouent un rôle central dans le suivi médical des personnes âgées.

 

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(12) : 25-28

Autoren
  • Dr. med. Frank Sachers
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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