La fièvre chez les enfants – souvent synonyme d’inquiétude et d’incertitude

La fièvre est un symptôme fréquent chez les enfants et ne constitue généralement pas une source d’inquiétude si leur état général est par ailleurs bon. L’objectif principal est d’abord de déterminer la cause de la fièvre. La réduction de la fièvre par des médicaments doit dépendre en premier lieu de l’état général de l’enfant et non de la température.

La fièvre chez les enfants est l’une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles les parents demandent un avis médical. Une forte fièvre est toujours source d’inquiétude et d’incertitude, même pour les professionnels de santé. Pourtant, la fièvre n’est pas une maladie, mais seulement un symptôme qui peut même avoir une influence positive sur la défense contre les infections. La question de savoir s’il faut traiter la fièvre et comment le faire dépend donc moins du niveau de la température que de la cause de la fièvre et de l’état général de l’enfant.

Physiologie de la thermorégulation

La température du corps humain varie entre 35,6 et 37,5°C en fonction de l’âge, du moment de la journée et de l’activité physique. Bien que la fièvre soit un symptôme courant, il n’existe pas de définition universelle de la température à partir de laquelle on parle de fièvre. Cependant, la plupart du temps, la limite est fixée à 38 ou 38,5 °C.

Les interleukines, l’interféron et le facteur de nécrose tumorale libérés en périphérie entraînent une augmentation de la synthèse des prostaglandines (en particulier de la PGE2) dans l’hypothalamus, ce qui entraîne une hausse de la température corporelle jusqu’à ce que la nouvelle valeur cible soit atteinte. Cette augmentation de la température est obtenue par des frissons (tremblements musculaires pouvant aller jusqu’à des frissons, etc.), une diminution de l’irrigation sanguine de la peau et une augmentation de l’activité métabolique. On se demande si la fatigue associée à la fièvre, souvent observée, peut s’expliquer par l’augmentation des taux d’IL-1 et les douleurs musculaires et articulaires par l’augmentation des taux de PGE2. Une légère tachycardie en cas de fièvre est normale [1].

Mesure de la température corporelle

La température rectale est généralement considérée comme l’étalon-or de la mesure de la température. Alors que cette mesure est facile à réaliser et la plus fiable chez les nourrissons, elle est souvent perçue comme très inconfortable par les enfants plus âgés. Dans la pratique, je pense que la hauteur exacte de la température ne joue pas un rôle si décisif qu’il faille insister sur une mesure rectale. Ma décision thérapeutique dépend d’autres facteurs que le niveau exact de la température. Il est néanmoins recommandé de demander aux parents la température qu’ils ont prise, car la perception subjective de ce qu’est la fièvre est très variable : les parents anxieux interprètent souvent comme inquiétante une température même inférieure à 39°C et indiquent dans l’anamnèse que l’enfant a eu une “forte fièvre”.

Déterminer la cause de la fièvre

La fièvre est un symptôme très fréquent et typique, en particulier chez les enfants. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un symptôme associé aux maladies infectieuses qui est en fait bénin et qui ne nécessite que rarement un traitement. Le fait que ce soit le cas dépend de la cause et d’éventuelles maladies associées. Lors de la prise en charge médicale d’enfants fiévreux, il est essentiel d’établir un diagnostic différentiel de la cause de la fièvre. Si l’on parvient à traiter la maladie sous-jacente, la température corporelle se normalise également dans presque tous les cas. En cas d’apparition d’une nouvelle fièvre, il est important de déterminer si elle est due à une infection virale, bactérienne ou à d’autres causes rares. Cependant, il n’existe qu’une faible corrélation entre le niveau et la durée de la fièvre et la gravité ou le risque de complications de la maladie.

En règle générale, la fièvre elle-même n’est pas dangereuse et la rétention de la fièvre ne réduit pas la morbidité d’une maladie. Au contraire, il existe des preuves que le système immunitaire fonctionne même mieux en cas de fièvre modérée (jusqu’à 40°C), ce qui signifie que la fièvre a également une fonction physiologique. Les exceptions à cette règle sont les situations dans lesquelles l’augmentation du métabolisme dans le cadre de la fièvre impose une charge supplémentaire trop importante au système cardiopulmonaire. En l’absence de réserves, l’augmentation du métabolisme atteint beaucoup plus rapidement un seuil critique. Cela peut être le cas en cas de choc aigu ou de certaines maladies sous-jacentes rares telles que les troubles métaboliques, les traumatismes crâniens ou les maladies cardio-pulmonaires. Des troubles de l’équilibre hydrique et électrolytique ou une sensation de maladie grave accompagnée d’un fort malaise peuvent également nécessiter un traitement symptomatique [2].

Dans certaines situations à haut risque d’infection grave, une évaluation rapide et complète ainsi qu’un traitement généreux et précoce sont nécessaires, par exemple chez les enfants atteints de neutropénie, d’infection par le VIH ou chez les nourrissons pendant les trois premiers mois de leur vie.

Les explications suivantes concernent la fièvre fréquente dans le groupe d’enfants précédemment en bonne santé et sans maladie sous-jacente importante préexistante [3].

Fièvre sans focalisation

Du point de vue du médecin, la fièvre sans foyer est en fait la constellation la plus préoccupante, car il ne faut pas passer à côté d’une infection bactérienne invasive grave et/ou d’une septicémie pouvant être traitée par antibiotiques, et la distinction entre l’origine bactérienne et l’origine virale est d’une importance cruciale sur le plan thérapeutique. Le diagnostic différentiel devrait donc distinguer entre

• une infection virale traitée uniquement de manière symptomatique (à l’exception d’une infection à herpès simplex),
• d’une infection bactérienne invasive grave pouvant aller jusqu’à la septicémie et
• une infection bactérienne focale (principalement une méningite, une pneumonie ou une infection urinaire)

doit être effectué.

L’infection urinaire étant la deuxième cause de fièvre non focalisée après les infections virales, en particulier chez les nourrissons (mais aussi à tous les âges de la vie), un examen correct de l’urine doit absolument faire partie de l’évaluation clinique. Une urine en poche n’est exploitable que si les résultats sont normaux, car si les faux positifs sont très nombreux, les faux négatifs sont rares. En revanche, si l’urine de la poche est anormale, il faut à nouveau prélever de l’urine de la manière la plus stérile possible (recueil stérile d’une urine de milieu de jet, cathétérisme vésical ou ponction sus-pubienne) et l’analyser soigneusement.

Dans l’ensemble, les bactériémies occultes ou les septicémies débutantes sont très rares, et l’incidence des méningites à Haemophilus influenzae de type B, à pneumocoques et à méningocoques de type C est également en nette diminution depuis l’introduction des vaccins. Un enfant qui semble gravement malade et en mauvais état général doit néanmoins être hospitalisé pour observation. Le risque le plus élevé concerne clairement les nouveau-nés ou les enfants dans les trois premiers mois de leur vie, qui doivent donc être surveillés très généreusement en milieu hospitalier [4,5]. En cas d’aggravation aiguë ou d’apparition de nouveaux symptômes supplémentaires, un traitement antibiotique calculé peut alors être rapidement mis en place, le cas échéant.

À l’exception de l’analyse d’urine, les examens de laboratoire ne sont pas obligatoires. Le dosage de la CRP et l’hémogramme peuvent étayer l’évaluation clinique, mais ne sont pas probants dans un sens ou dans l’autre. Certaines maladies virales peuvent également s’accompagner d’une CRP élevée ; à l’inverse, une CRP basse n’exclut pas une infection bactérienne si la maladie évolue depuis peu (moins de douze heures). Si l’état général est bon et qu’il n’y a pas d’antécédents médicaux ou de facteurs de risque, il est possible de convenir d’une observation ambulatoire avec une nouvelle présentation le lendemain [4].

Thérapie selon l’état général de l’enfant

Pour les enfants qui sont par ailleurs en bonne santé, la fièvre ne constitue généralement pas un risque supplémentaire pour la santé. Il n’influence pas négativement l’évolution ou l’issue d’une maladie. L’objectif premier d’un traitement ne peut donc pas être simplement de ramener la température corporelle à des valeurs normales. Un traitement antipyrétique n’est indiqué que s’il améliore le bien-être de l’enfant. Si les valeurs sont inférieures à 38,5°C, un traitement antipyrétique n’est indiqué que dans de rares cas exceptionnels.

De même, l’administration prophylactique d’antipyrétiques ne réduit pas le risque de convulsions fébriles (une crainte fréquente des parents, surtout si une convulsion fébrile s’est déjà produite), ce qui ne constitue donc pas une indication de médicament antipyrétique. En revanche, une bonne information des parents est essentielle.

Souvent, aucun diagnostic ou traitement spécifique n’est nécessaire. Tant que l’enfant boit et joue, il est possible d’attendre la guérison normale d’une infection. D’autres examens ne sont nécessaires que si l’état de l’enfant s’aggrave considérablement ou si l’enfant ne s’hydrate plus suffisamment.

Les mesures visant à faire baisser la fièvre peuvent être utiles si l’augmentation de la température corporelle s’accompagne d’un fort malaise physique ou d’une sensation de maladie, si l’équilibre de l’eau et du sel est perturbé ou si l’enfant souffre d’une maladie sous-jacente grave. Il est important de mettre en place un traitement de soutien accompagné d’un apport suffisant en liquide, car d’une part les besoins en liquide sont accrus en cas de fièvre, et d’autre part la déshydratation elle-même peut être la cause d’une température élevée (“fièvre de soif”) [2].

Médicaments

Pour faire baisser la fièvre chez les enfants, les médicaments les plus utilisés sont le paracétamol et l’ibuprofène. Ils peuvent être considérés comme sûrs en raison de leur longue expérience. Même si d’autres médicaments tels que le métamizole ou les stéroïdes sont également efficaces, ils restent réservés à des cas exceptionnels en raison de leur spectre d’effets secondaires. L’acide acétylsalicylique (AAS) ne doit pas être utilisé en raison du risque de syndrome de Reye, malgré sa grande efficacité [6].

La fièvre est toujours l’une des conditions les plus redoutées par les parents, car elle est associée à des maladies graves, des lésions cérébrales, des convulsions et la mort. De facto, la toxicité des médicaments antipyrétiques (notamment en cas d’erreur de dosage) constitue en réalité le problème le plus pertinent [7]. L’utilisation alternée de paracétamol et d’ibuprofène, souvent encore recommandée, est donc déconseillée depuis longtemps, même si elle permet de faire baisser un peu plus la température : D’une part, parce que les erreurs de dosage ou les surdosages sont plus fréquents, et d’autre part, parce que cela s’accompagne d’une toxicité potentiellement plus élevée – sans amélioration significative du bien-être de l’enfant [8]. De plus, cette recommandation pourrait alimenter la “phobie de la fièvre” générale.

Paracétamol

Le paracétamol est très efficace pour faire baisser la fièvre et, bien dosé, il n’a pratiquement pas d’effets secondaires (en cas de surdosage ou de troubles préexistants de la fonction hépatique, il peut toutefois entraîner une intoxication grave avec insuffisance hépatique). Il est recommandé d’utiliser une dose de 10-15 mg/kg/dose toutes les quatre à six heures maximum. Par jour, la dose totale ne doit pas dépasser 75(-90 mg/kg de poids corporel si le traitement dure moins de trois jours). Un effet antipyrétique mesurable apparaît au bout de 30 à 60 minutes environ, atteint son maximum au bout de trois heures environ et persiste pendant quatre à six heures.

Ibuprofène

L’ibuprofène a un effet anti-inflammatoire en plus de son effet antipyrétique. Cependant, comme il peut affecter la fonction rénale, il ne devrait pas être utilisé du tout chez les enfants de moins de six mois. Personnellement, je ne l’utilise qu’avec modération, même chez les enfants plus âgés, pour des raisons toxicologiques ou de néphroprotection, et je recommande plutôt le paracétamol comme antipyrétique primaire. Cependant, si un effet antiphlogistique est également souhaité, par exemple en cas d’otite moyenne, l’ibuprofène semble présenter un léger avantage. De plus, sous forme d’^Algifor®, de nombreux parents aiment l’administrer, car la plupart des enfants aiment son goût et le prennent donc volontiers. La posologie recommandée est de 7,5-10 mg/kgKG/dose toutes les six à huit heures maximum. Les effets commencent à se manifester dans l’heure qui suit l’ingestion, atteignent leur maximum après trois ou quatre heures et durent environ six à huit heures [1,6].

Messages Take-Home

• La fièvre est un symptôme fréquent chez les enfants et n’est pas inquiétante si leur état général est par ailleurs bon.
• L’objectif principal est d’abord de déterminer la cause de la fièvre afin de pouvoir, le cas échéant, mettre en place le traitement de la maladie sous-jacente.
• La baisse de la fièvre par des médicaments n’est qu’un traitement symptomatique et doit dépendre en premier lieu de l’état général de l’enfant et non de la température.
• Chez les enfants de moins de six mois, seul le paracétamol doit être utilisé. Chez les enfants plus âgés, l’ibuprofène peut également être utilisé, mais l’administration alternée n’est plus recommandée.
• En cas de fièvre non focalisée, une analyse d’urine correcte doit toujours être effectuée pour exclure une infection urinaire.

Littérature :

1. Ward MA, Edwards MS, Torchia MM : Fever in infants and childran : Pathophysiology and management. Uptodate.com 2017 May 17.
2. Kowalzik F, Zepp F : L’enfant fébrile – Principes de base du traitement. Monatschr Kinderheilkd 2013 ; 161 : 196-203.
3. Kayman H : Management of Fever : making evidence-based decisions. Clin Pediatr (Phila) 2003 ; 42(5) : 383-392.
4. Huppertz HI : Fièvre sans foyer. Monatsschr Kinderheilkd 2013 ; 161 : 204-210.
5. Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER : Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever : review of the literature. Pédiatrie 2010 ; 125 : 228-233.
6. Sullivan JE, Farrar HC : Fever and antipyretic use in children. Pédiatrie 2011 ; 127(3) : 580-587.
7. Sherman JM, Sood SK : Défis actuels dans le diagnostic et la gestion de la fièvre. Curr Opin Pediatr 2012 ; 24(3) : 400-406.
8. Wong T, et al : Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; (10) : CD009572.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 12-14