La médecine au laser est un complément sérieux à notre spécialité et nous a apporté d’innombrables options thérapeutiques que nous n’avions pas auparavant. Elle nécessite une formation initiale sérieuse et une formation continue régulière. Les hits doivent être distingués des innovations, les flops des opportunités puissantes. Seul un médecin bien formé peut faire la différence. L’échange honnête et l’orientation mutuelle des patients entre collègues servent le bien-être de nos patients, car nous ne pouvons pas tous acheter n’importe quel appareil, même si l’industrie le souhaiterait.
Je pense que la médecine laser est en train de changer. Certains collègues misent entièrement sur la technologie laser, d’autres quittent complètement ce domaine pour des raisons de rentabilité et probablement aussi parce que les résultats obtenus n’ont pas répondu à leurs attentes.
Les appareils laser modernes sont hautement spécialisés et ne conviennent chacun que pour des indications et des solutions de problèmes très spécifiques. Malgré des plateformes déjà polyvalentes, un seul appareil ne suffit pas. Les jeunes collègues doivent bien calculer un investissement dans Laser. Les investissements sont très élevés par rapport aux thérapies traditionnelles. La concurrence des non-professionnels qui utilisent le laser, par exemple les tatoueurs ou les esthéticiennes, est importante et fait baisser les prix. Les clients sont critiques et comparent les offres.
Il existe aujourd’hui de nombreux ouvrages de qualité et des informations spécialisées sur les lasers. C’est pourquoi les questions qui me sont posées ne sont généralement pas de nature technique, mais se rapportent plutôt à d’autres facteurs déterminants pour les aides à la décision d’achat. C’est pourquoi, après 18 ans d’expérience dans la médecine laser et après avoir créé des cabinets en Allemagne et en Suisse, j’aimerais partager avec vous quelques appréciations personnelles.
Quand est-il intéressant ou non d’investir dans le laser ?
En principe, chaque spécialiste devrait considérer le laser comme un outil, et ce pour des diagnostics et des indications qui relèvent réellement de sa spécialité, c’est-à-dire qu’il connaît bien (y compris les méthodes alternatives de traitement).
En dermatologie, les domaines de traitement suivants sont proposés :
- les lésions cutanées indésirables telles que les kératoses séborrhéiques, les fibromes, les xanthélasmas et les verrues
- Modifications pigmentées de la peau (sans nævus), par ex. tatouages, mélasma, lentigines, kératoses séborrhéiques planes
- Traitements vasculaires, par ex. télangiectasies, télangiectasies, naevus flammeus, lake veineux
- Réductions capillaires permanentes (pour raisons médicales ou esthétiques) en cas de sinus pilonidal, d’acné inversa, de pili recurvati
- Toutes les cicatrices (par exemple, les cicatrices d’acné, les cicatrices d’accident, les cicatrices chirurgicales) et les striae distensae
- Raffermissement de la peau.
En gros, il faut se demander si l’on souhaite utiliser un laser de manière occasionnelle pour certaines indications ou si la médecine laser doit plutôt devenir une activité principale. Dans le premier cas, un laser Erbium et un laser KTP peuvent couvrir environ 60% des indications. L’achat d’une plateforme combinée est tentant, car elle offre au débutant une multitude d’applications possibles, mais je préfère plutôt un portefeuille bien choisi d’appareils individuels. Si un système est bien établi, le médecin définira certains traitements pouvant être délégués. Dans l’administration, il peut alors y avoir des doubles inscriptions ou l’appareil peut être bloqué si le médecin en a besoin.
Si un appareil combiné est défectueux, plusieurs traitements sont toujours annulés en même temps et le préjudice financier est considérable. Chaque appareil devrait idéalement se trouver dans une pièce séparée, ce qui permet d’éviter les collisions de pièces, d’utiliser les appareils en parallèle, de simplifier l’administration et d’effectuer la préparation et le suivi des patients avec moins de contraintes de temps.
être.
Soulèvements cutanés indésirables
Lors de presque tous les dépistages du cancer de la peau, la discussion porte également sur les lésions cutanées. Si l’on répond par la négative à la question “Est-ce que c’est dangereux ?”, le patient demande généralement à ce qu’on l’enlève. Bien entendu, ces ablations à visée esthétique peuvent être réalisées par différentes méthodes. Selon le diagnostic, on utilise le curetage, le shave, le coup de ciseaux, la cryothérapie ou l’excision. Un traitement ablatif au CO2 ou un laser Erbium ne sont donc pas indispensables pour le traitement en raison de la multitude d’autres options, mais ils constituent généralement le moyen de premier choix. Pour les xanthélasmas, le laser ablatif est sans aucun doute la seule bonne option thérapeutique (Fig. 1).
Par conséquent, si l’on décide de ne pas utiliser un laser ablatif, il convient, dans le cadre d’une “meilleure pratique”, d’adresser ses patients à un collègue disposant de cet équipement.
Modifications pigmentaires de la peau
Dans ce cas, la solution de premier choix est un laser dit Q-switched, ce qui nous confronte à nouveau à un problème. Les lentigines sont parfaitement traitées avec un laser Ruby Q-switched ou un laser Nd:YAG converti à la longueur d’onde 532 nm. Pour les tatouages noirs et le mélasma, vous avez besoin d’un laser Nd:YAG Q-switched. Les tatouages rouges sont de loin les mieux éliminés avec un laser Nd:YAG d’une longueur d’onde de 532 nm, tandis que les tatouages turquoise et verts nécessitent un laser picoseconde, qui n’est toutefois que rarement disponible en raison de son prix d’achat élevé (figures 2 et 3).
Les grands cabinets laser disposent généralement de plus d’une technologie laser.
Traitements vasculaires
Un modèle classique d’entrée de gamme est le laser KTP (potassium titanyl phosphate), qui permet de traiter de manière suffisante les vaisseaux fins, notamment au niveau du visage. Pour les vaisseaux plus importants, comme les télangiectasies violettes ou les lacunes veineuses, il ne suffit pas et il faut utiliser un laser Nd:YAG à longue pulsation, dont l’apprentissage doit être fait avec soin, car il peut également provoquer des lésions tissulaires non spécifiques importantes, suivies de cicatrices.
Pour les érythèmes en nappe comme dans la rosacée, mais aussi pour les anomalies congénitales comme le nevus flammeus, un appareil IPL ou un laser à colorant peut rendre de bons services (mais là encore, une utilisation inappropriée risque de laisser des cicatrices, fig. 4).
Ainsi, pour couvrir l’ensemble du champ des traitements vasculaires, il faut trois appareils différents.
Réduction permanente de la pilosité
Même si cela peut vous paraître étrange, je vous recommande d’entrer dans ce champ d’indication en dernier. D’une part, il existe désormais un grand nombre d’appareils domestiques et d’autre part, ce traitement est très souvent proposé par les instituts de beauté. La pression sur les prix est considérable et le traitement prend en outre beaucoup de temps. Soit vous effectuez ces traitements vous-même, soit vous avez besoin d’une employée qualifiée, qui doit également être bien rémunérée. Je déconseille vivement les épilations au laser effectuées par du personnel non qualifié, car les brûlures n’apparaissent qu’avec un certain retard, mais peuvent vous causer des ennuis d’autant plus longs en tant que médecin (fig. 5 et 6).
Le laser Alexandrite est le Golden Standard, mais il ne convient malheureusement pas aux peaux foncées et bronzées. Les lasers Nd:YAG ou les lasers à diode, éventuellement combinés à la radiofréquence, conviennent parfaitement à cet effet. Les appareils IPL sont une autre option. Or, ces derniers sont très répandus chez les esthéticiennes, prennent particulièrement du temps et ne peuvent pas vraiment être considérés comme ayant peu d’effets secondaires.
Cicatrices
Il s’agit d’une excellente indication pour les cicatrices, notamment parce que les patients qui en souffrent sont généralement très reconnaissants de toute amélioration. Avec les chirurgiens et les médecins généralistes, il est possible de se constituer une bonne base de référents pour les patients souffrant de cicatrices. Les caisses d’assurance-accidents et parfois aussi les caisses d’assurance-maladie accordent souvent des garanties de prise en charge des frais sur demande. Les cicatrices nécessitent toujours plusieurs traitements. Même si l’on constate très rapidement des améliorations, les patients reviennent volontiers jusqu’à dix fois en sachant que d’autres améliorations sont encore possibles.
Selon le type de peau et de cicatrice, l’un ou l’autre appareil peut donner de meilleurs résultats. Unlaser CO2 fractionné est un “must”, les systèmes de radiofréquence fractionnée ou le microneedling par radiofréquence peuvent enrichir l’éventail des traitements (Fig. 7).
Raffermissement de la peau
Ici, le facteur décisif est avant tout le tempérament du médecin. Il faut se demander si l’on aime vendre ou non. En effet, le raffermissement de la peau est uniquement une prestation à la charge du patient. Il existe pour cela une multitude de méthodes, dont certaines donnent de très bons résultats. Néanmoins, il faut en être conscient : Il n’y aura jamais de bon résultat pour un patient dysmorphophobe ! Et ceux qui proposent un raffermissement de la peau, ce que l’on appelle l’anti-âge, auront certainement affaire à quelques patients dysmorphophobes. Il faut s’y préparer. Les méthodes de raffermissement de la peau avec des systèmes laser fractionnés se combinent particulièrement bien avec les injections de toxine botulique et les traitements de comblement. Cela permet d’obtenir de meilleurs résultats, plus naturels et plus durables, ce qui contribue à renforcer la réputation du cabinet. Si l’on veut entrer dans ce domaine, une formation particulièrement complète est nécessaire.
De manière générale, il est important d’avoir une politique de prix claire. Pour cela, je vous recommande de bien étudier le marché et d’échanger avec des collègues déjà expérimentés.
Remarques finales
En conclusion, parmi les systèmes laser disponibles sur le marché, lelaser CO2 fractionné est le procédé le plus large et le mieux étudié. Il n’existe pas de données aussi complètes sur les nouvelles méthodes telles que la radiofréquence fractionnée, le microneedling par radiofréquence ou les ultrasons focalisés. Il ne m’est donc pas possible de faire une recommandation définitive.
Il s’agit bien sûr d’une réflexion personnelle qui ne prétend en aucun cas être neutre. Bien qu’elle soit basée sur l’expérience d’une trentaine de systèmes laser différents, elle reste une considération individuelle.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(4) : 32-35
