La méthode de dépistage doit être simple

Pour diagnostiquer le diabète, il existe différentes méthodes qui présentent des avantages et des inconvénients spécifiques. Compte tenu du fait qu’aujourd’hui encore, un adulte sur deux atteint de diabète n’est pas diagnostiqué, il est fortement recommandé de procéder à un dépistage pour les personnes âgées de 40 ans et plus. L’un des critères de la méthode de dépistage dans la pratique est sa facilité d’utilisation. Dans l’un de ses exposés au Diabetes Update de Zurich, le professeur Roger Lehmann a comparé les différentes méthodes et montré les conclusions qu’elles permettent de tirer. L’_HbA1c est désormais également autorisée pour le diagnostic.

L’_HbA1c désigne l’hémoglobine glycosylée, le pourcentage d’_HbA1c par rapport à l’hémoglobine totale renseignant sur le taux de glycémie moyen des douze dernières semaines. Avec une durée de vie moyenne des érythrocytes (et donc de leur hémoglobine) d’environ 100 jours, le taux normal d’_HbA1c est inférieur à 5,5% de l’hémoglobine totale. “La mesure de l’_HbA1c est extrêmement pertinente, non seulement pour le contrôle de l’évolution, mais aussi pour le diagnostic du diabète”, a déclaré le professeur Roger Lehmann, médecin-chef à la clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’hôpital universitaire de Zurich et l’un des principaux intervenants au Diabetes Update. De même, les critères glycémiques pour le diagnostic sont plus simples pour l’_HbA1c que pour le glucose plasmatique [1].

Avantages des mesures de l’_HbA1c

Avec l’HbA_1c permet de prévoir l’évolution du diabète dans les cinq ans comme suit : pour une HbA_1c de 5,5-6%, les chances de diagnostiquer un diabète sont de 9-25%, l’HbA_1c 6,0-6,5%, les chances sont de 25-50%, c’est-à-dire qu’elles sont 20 fois plus élevées que pour un  HbA_1c de 5,0% [2]. Une étude a examiné la relation entre l’apparition d’une rétinopathie et le taux d’_HbA1c[3] : Le résultat montre une augmentation significative à partir d’un taux de 6,5%, 6,5% correspondant à la valeur seuil pour le diagnostic de diabète. En outre, ce résultat montre que plus la glycémie est contrôlée, moins les patients diabétiques risquent de souffrir de maladies secondaires.

Le professeur Lehmann a également expliqué l’importance de l’influence du contrôle glycémique des trois derniers mois sur l’_HbA1c: Elle est de 50% le premier mois, de 25% le deuxième mois et de 25% également le troisième et le quatrième mois. “De cette façon, une amélioration du contrôle glycémique peut être enregistrée même après un mois, par exemple lors d’un changement de traitement”. Le professeur Lehmann voit dans la meilleure représentation de la glycémie chronique un grand avantage de l’_HbA1c. Comparé au glucose plasmatique à jeun et à l’OGGT, les autres avantages sont les suivants :

• Il s’agit d’une méthode de mesure standardisée.
• La variabilité biologique (2%) est inférieure à celle du glucose plasmatique à jeun (12-15%).
• Meilleure corrélation et prédiction des complications ultérieures.
• Elle est plus stable en préanalytique et indépendante du moment de la journée ou du stress.
• Il s’agit du principal paramètre d’ajustement du traitement.

Certaines restrictions doivent cependant être prises en compte, l’_HbA1c n’est pas appropriée pour le diagnostic dans les conditions suivantes :

• Hémoglobinopathies (HbS, HbC, HbF, HbE),
• une augmentation du turn-over des érythrocytes (anémie hémolytique, transfusion sanguine, hémolyse subclinique du VIH)
• insuffisance hépatique et rénale sévère
• Diabète gestationnel ou diabète lié à la mucoviscidose
• Interférence avec la carence en fer donne une _HbA1c faussement élevée, prise de doses élevées
• Les vitamines C et E fournissent une valeur faussement basse ; chez les patients âgés de plus de 70 ans, l’_HbA1c est généralement supérieure d’environ 0,4%.

La conversion doit être simplifiée

La conversion de l’_HbA1c en glucose plasmatique moyen n’est pas linéaire, et il existe en outre deux normes : DDCT, qui s’exprime en pourcentage, et l’IFCC, plus récent, qui se mesure en mmol/mol. Pour obtenir le glucose plasmatique moyen à partir de l’_HbA1c, faites le calcul suivant : Un taux d’_HbA1c de 6% correspond à une glycémie de 7 mmol/l. Pour chaque pourcentage d’_HbA1c, on ajoute 1,6 mM [4]. Cela signifie qu’une _HbA1c de 7,0% correspond à une glycémie moyenne de 8,6 mM. Le professeur Lehmann indique qu’à l’avenir, ces conversions seront simplifiées afin d’être plus compréhensibles pour les médecins et les patients. Le professeur Lehmann fait ici référence au schéma de la méthode de mesure standardisée internationale [5], voir à ce sujet la figure 1.

Une comparaison des tests de prédiction de l’incidence cumulée du diabète sur cinq à six ans montre que les prédictions obtenues avec l’_HbA1c sont similaires à celles obtenues avec le glucose plasmatique à jeun ou l’OGTT avec 75 g de glucose [6]. L’étude Whitehall II a examiné la progression du diabète [7], chez 6538 personnes non diabétiques âgées de 35 à 55 ans. Cette étude a permis de détecter 505 cas de diabète. Les mesures du glucose et de l’insuline ont donné les résultats suivants : La NPG augmente deux ans avant le diagnostic de diabète et le glucose postprandial six ans avant. En ce qui concerne la sécrétion d’insuline, l’étude a montré qu’elle augmentait quatre ans avant le diagnostic et diminuait deux ans avant le diagnostic, tandis que l’insulinosensibilité diminuait davantage cinq ans avant le diagnostic.

Source : Forum pour la formation médicale continue, Diabetes Update Refresher, exposé “Diagnostic du diabète sucré”, 24 novembre 2016.

Littérature :

1. Diabetes Care 2011 ; 34 : 11-61
2. Diabetes Care 2009 ; 32, online June 5
3. Diabetes Care 2010 ; 33 : 1655-73
4. Diabetes Care 2008 ; 31 : 1473-78
5. Kerner W : Définition, classification et diagnostic, Diabetologie 2010 ; 5 : 109-112
6. ADA Position Statement : Diabetes Care 2003, Suppl. 1, 26 : 562-69
7. Tabac AG, et al : Lancet 2009 ; 373 : 2215-21

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(1) : 38-39