La néphroprotection et la cardioprotection : un défi interdisciplinaire

La détection et le traitement précoces des troubles de la fonction rénale et des facteurs de risque cardiovasculaire dans le diabète sucré de type 2 sont essentiels. Les experts estiment qu’il faut agir dans ce domaine, notamment en ce qui concerne les complications rénales. Comme solution, ils proposent une gestion multidisciplinaire de la maladie, basée sur les principes des “soins collaboratifs” et impliquant des acteurs de différents niveaux.

Actuellement, le diabète touche environ 59 millions de personnes en Europe. Ce chiffre devrait atteindre 67 millions d’ici 2045 [1]. Environ 90% d’entre eux souffrent de diabète sucré de type 2 (DT2). En l’absence de traitement adéquat, ces patients sont exposés à un risque accru de complications graves, telles que l’insuffisance rénale et les maladies cardiovasculaires, qui sont les deux principales causes de décès chez les patients DT2 [2,3].

Soins intégrés multidisciplinaires

Près d’un tiers des patients atteints de DT2 développent une maladie cardiovasculaire (MCV) [2] et environ 40% une maladie rénale chronique (MRC) [4]. Le diabète est l’une des causes les plus fréquentes d’insuffisance rénale terminale – dans la moitié des cas, il s’agit d’une maladie secondaire au diabète [3]. Dans l’état actuel des connaissances, les systèmes rénal et cardiaque s’influencent mutuellement et ne doivent pas être considérés isolément [5]. Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients adultes atteints de DT2 [2,3]. Le taux d’_HbA1c présente une association claire avec les événements cardiovasculaires [6]. Lorsque les taux de glucose sanguin sont mal contrôlés, le risque d’infarctus du myocarde est augmenté de 67%, le risque d’accident vasculaire cérébral de 51% et le risque d’insuffisance cardiaque augmente de 64% [3,5]. Mais les complications rénales ont également un impact sur le risque de mortalité. Il a été démontré que l’albuminurie et la réduction du DFGe sont significativement associées au taux de mortalité [7].

Le suivi régulier et le traitement précoce des facteurs de risque cardiovasculaires et rénaux sont des thèmes centraux de l’initiative “A New Era in Diabetes Care” (“Une nouvelle ère dans les soins du diabète”) lancée en février 2020. Des experts du diabète en soins primaires et secondaires de toute l’Europe se sont réunis pour élaborer des stratégies communes afin d’améliorer la qualité de la prévention et du traitement [8]. Le DT2 et les maladies associées représentent un lourd fardeau, tant au niveau individuel que pour le système de santé. Dans leur rapport, les experts indiquent que les MCV et l’IRC sont fortement corrélées et que le fait de ne pas tenir compte des signes d’alerte de complications rénales augmente significativement la probabilité d’un début précoce de MCV [9]. Des valeurs rénales bien contrôlées chez les patients atteints de DT2 sont également associées à une amélioration de la qualité de vie et entraînent une réduction de la charge financière pour le système de santé [10,11]. L’une des conclusions des auteurs du rapport est donc qu’il est nécessaire d’agir pour améliorer la détection et le traitement précoce des troubles de la fonction rénale dans le DT2. Comme solution, ils proposent un plan d’action qui peut être mis en œuvre dans un contexte de traitement multidisciplinaire et qui est basé sur l’idée de “soins collaboratifs”. La condition préalable est une alliance thérapeutique partenariale entre le patient et le professionnel de la santé (par ex. médecin, infirmier, diététicien, etc.). La procédure est divisée en trois phases : “action”, “traitement” et “contrôle”, dans le but de prévenir l’IRC ou d’éviter une détérioration des valeurs de la fonction rénale.

Gestion de la barrière pour optimiser le contrôle des complications rénales

Une analyse de la situation actuelle montre qu’il est nécessaire d’agir sur les points suivants afin d’améliorer la prévention et le traitement des troubles de la fonction rénale dans le DT2 [8] :

Reconnaître les signes d’alerte de la maladie rénale chronique (MRC)

Les lignes directrices 2019 et 2017 de la FID recommandent que les patients diabétiques (types 1 et 2) soient dépistés chaque année pour l’IRC en évaluant le DFGe et le rapport urée-albumine-créatinine (UACR) estimés [12,13]. Mais dans la réalité, cela est rarement mis en œuvre, comme le montre une analyse de la situation menée dans différents pays européens [8,14–16]. L’une des raisons est une sous-estimation de l’impact de l’IRC sur le risque de mortalité associé aux MCV [16]. Un diagnostic précoce est un facteur clé de la prévention de l’apparition ou de l’aggravation d’une altération de la fonction rénale, c’est pourquoi il convient de mesurer systématiquement l’UACR chez les patients atteints de DT2 [17]. En outre, les valeurs eGFR devraient être collectées, par exemple selon l’équation de collaboration de l’épidémiologie de la maladie rénale chronique (CKD-EPI). Le groupe d’experts s’accorde à dire que la réalisation de ces examens de dépistage est un facteur clé pour le contrôle et le traitement des valeurs de la fonction rénale ou de l’insuffisance rénale. CKD.

Montrer les avantages des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes des récepteurs du GLP-1

Le paradigme de traitement du DT2 reste fortement axé sur le contrôle glycémique et l’aspect des complications rénales et cardiovasculaires est parfois négligé. Le groupe d’experts attribue le fait que certaines recommandations de traitement concernant les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP1 (GLP-1-RA) soient formulées avec prudence dans certaines lignes directrices, bien qu’il soit empiriquement prouvé à plusieurs reprises que ces classes de substances présentent un bénéfice supplémentaire sur le plan cardiovasculaire et rénal, au coût relativement élevé de ces antidiabétiques modernes. Ils proposent de réaliser un bilan coûts-avantages afin de montrer que l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 et du GLP-1-RA est également rentable sur le plan économique à long terme, en tenant compte des économies réalisées grâce au retard de l’insuffisance rénale nécessitant une dialyse et des hospitalisations dues à des complications rénales et/ou cardiovasculaires. En ce qui concerne les effets secondaires, les experts s’accordent à dire que les bénéfices cardiovasculaires et rénaux l’emportent clairement et que les effets secondaires indésirables (par exemple, les infections urogénitales) sont généralement mineurs et faciles à gérer. Cette évaluation est également conforme à plusieurs évaluations récentes de l’efficacité et de la sécurité de ces groupes de médicaments [18–20]. Il convient toutefois de vérifier cela au cas par cas et d’adapter le traitement si nécessaire.

Mettre en place des mesures de gestion de la qualité  

Pour améliorer en permanence la qualité des soins, une évaluation basée sur des critères est nécessaire. Les acteurs à différents niveaux devraient coopérer à cette fin, tant au niveau national qu’européen et international [21]. Une attention particulière devrait être accordée au phénomène d’inertie clinique, c’est-à-dire à une modification du régime thérapeutique en fonction des besoins [22]. Il a été observé que l’inertie clinique se produit en particulier dans les situations où la gestion de la maladie devient de plus en plus complexe, comme c’est le cas pour les patients atteints de DT2 et d’IRC.
 
mener des campagnes d’éducation des patients et d’information

L’adhésion au traitement est essentielle pour atteindre les objectifs du traitement. Le contrôle glycémique est un aspect central de la gestion de la maladie du diabète. Chez les patients atteints de DT2, les facteurs liés au mode de vie et les médicaments hypoglycémiants sont des mesures importantes pour atteindre les objectifs glycémiques [23]. Une analyse secondaire a montré que l’adhérence à la prise d’antidiabétiques oraux diminue parfois massivement au cours de la période de traitement [24]. Il a été démontré que la promotion de l’autogestion contribue à l’amélioration du contrôle glycémique et influence ainsi positivement l’un des plus forts prédicteurs de complications liées au diabète [25]. Pour favoriser l’observance, l’éducation des patients doit inclure des informations ciblées sur l’HbA1c, la pression artérielle et d’autres aspects pertinents, ainsi que des informations sur les complications et les moyens de réduire les risques.

Littérature :

1. IDF Diabetes Atlas Ninth Edition 2019. Disponible sur : www.diabetesatlas.org, dernière consultation 06.06.2020
2. Einarson T, et al. : Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes : a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018 ; 17(1) : 83.
3. Tuttle K, et al : Diabetic kidney disease : a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014 ; 37(10) : 2864-2883.
4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K : Diabetic Kidney Disease : Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017 ; 12(12) : 2032-2045.
5. Ceriello A : “A New Era in Diabetes Care”, Professeur Antonio Ceriello, table ronde virtuelle, 4.6.2020.
6. Svensson E, et al : Early Glycemic Control and Magnitude of HbA1c Reduction Predict Cardiovascular Events and Mortality : Population-Based Cohort Study of 24,752 Metformin Initiators. Diabetes Care 2017 ; 40 : 800-807.
7. Afkarian M, et al : Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol 2013 ; 24 : 302-308.
8. Rapport d’experts : A New Era in Diabetes Care, www.dcvd.org, dernière consultation 6.6.2020
9. Liu M, et al : Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014 ; 18(19) : 2918-2926.
10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A : Type 2 diabetes and  quality of life. World J Diabetes 2017 ; 8(4) : 120-129.
11. Einarson T, et al : Le fardeau économique de la maladie cardiovasculaire dans le diabète de type 2 : une revue systématique. Value Health 2018 ; 21(7) : 881-890.
12. Cosentino F, et al : 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 ; 41(2) : 255-323.
13. Fédération internationale du diabète. Recommandations de pratique clinique. 2017. www.idf.org/e-library, dernier appel 6.6.2020
14. Hellemons M, et al. : Is albuminuria screening and treatment optimal in patients with type 2 diabetes in primary care ?  Données d’observation de la cohorte GIANTT. Nephrol Dial Transplant 2013 ; 28(3) : 706-715.
15. Annali AMD : Valutazione Degli Indicatori AMD di Qualita Dell’Assistenza Al Diabete in Italia. Disponible sur : https://aemmedi.it, dernier appel 6.6.2020
16. Napp Pharmaceuticals : Les diabétiques de type 2 manquent le test annuel recommandé pour les reins, ce qui peut signaler des dommages irréversibles pouvant conduire à des complications fatales, révèle une enquête. https://napp.co.uk, dernier appel 6.6.2020
17. Zac-Varghese S, Winocour P. Gérer la maladie rénale diabétique. Br Med Bull 2018 ; 125(1) : 55-66.
18. Flippas-Ntekouan S, Flippatos T, Elisaf M : Inhibiteurs du SGLT2 : sont-ils sûrs ? Postgrad Med 2018 ; 130(1) : 72-82.
19. Scheen A : Une mise à jour sur la sécurité des inhibiteurs de SGLT2. Expert Opin Drug Saf 2019 ; 18(4) : 295-311.
20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al : SGLT2 inhibitors : practical considerations and recommendations for cardiologists. Curr Opin Cardiol 2018 ; 33(6) : 676-682.
21. Calsbeek H, et al : Mesures de la performance dans les soins du diabète : la tâche complexe de la sélection d’indicateurs de qualité. Int J Qual Health Care 2013 ; 25(6) : 704-709.
22. Reach G, Pechtner V, Gentilella R : L’inertie clinique et son impact sur l’intensification du traitement chez les personnes atteintes de diabète de type 2.  Diabetes Metab 2017 ; 43(6) : 501-511.
23. Khunti N, al. : Adherence to type 2 diabetes  management. Br J Diabetes 2019 ; 19 : 99-104.
24. Cramer J : A systematic review of adherence with medications for  diabetes. Diabetes Care 2004 ; 27(5) : 1218-1224.
25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R : Diabetes self-management education of adults with type 2 diabetes mellitus : A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns 2016 ; 99(6) : 926-943.
26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https://trend-uk.org, dernière consultation 6.6.2020
27. Hansel B, et al. : A Fully Automated Web-Based Program Improves Lifestyle Habits and HbA1c in Patients With Type 2 Diabetes and Abdominal Obesity : Randomized Trial of Patient E-Coaching Nutritional Support (The ANODE Study). J Med Internet Res 2017 ; 19(11) : e360. doi : 10.2196/jmir.7947.
28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, dernière consultation 6.6.2020

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(7) : 30-31