Plus des trois quarts des accidents vasculaires cérébraux sont dus à l’obstruction ou au rétrécissement d’un vaisseau sanguin irriguant le cerveau. Cela entraîne une diminution de l’approvisionnement de cette zone du cerveau en oxygène et en nutriments. Des dommages permanents ne peuvent être évités que si l’approvisionnement en sang est rétabli le plus rapidement possible. Car la fenêtre thérapeutique pour les mesures neuroprotectrices est courte – ou pas ?
Dans l’AVC ischémique, les artères qui irriguent le cerveau sont bouchées et certaines parties du cerveau sont moins bien irriguées, ce qui entraîne un manque d’oxygène. Avec le temps, le tissu cérébral affecté meurt. Chaque année, environ 16 000 accidents vasculaires cérébraux se produisent en Suisse. Le risque d’AVC augmentant avec l’âge, il faut s’attendre à ce que le taux d’AVC continue d’augmenter en raison des changements démographiques. L’étendue des lésions tissulaires dépend de la durée et de la gravité de la réduction du flux sanguin. Dans les 4,5 heures suivant l’événement, les soins doivent être rétablis, selon la doctrine populaire.
Le thrombus est soit dissous par une thérapie de lyse intraveineuse, soit retiré par une intervention de cathétérisme vasculaire. Toutefois, une grande partie des personnes concernées ne parviennent pas assez rapidement à un hôpital approprié. Seuls 20% environ des patients victimes d’un AVC reçoivent un traitement médicamenteux dans le délai imparti, conformément aux directives. Les raisons sont multiples, que ce soit parce que la personne concernée vit dans une région rurale ou parce que les symptômes sont détectés trop tard. Il n’est pas rare que l’AVC survienne pendant le sommeil et que l’on ne se rende compte qu’il y a un problème qu’au réveil. Par conséquent, un temps précieux est souvent perdu.
La fenêtre de temps est-elle plus longue que prévu ?
Les résultats d’une étude récente donnent désormais de l’espoir [1]. Ils suggèrent que les patients peuvent également bénéficier d’une thrombolyse au-delà de la fenêtre de 4,5 Studen. Du moins, si l’IRM a révélé un “mismatch diffusion-FLAIR”, ce qui est considéré comme un résultat favorable. En d’autres termes, tous les patients présentaient une lésion ischémique visible dans l’imagerie IRM pondérée par la diffusion, mais pas d’hyperintensité parenchymateuse dans la restauration de l’inversion atténuée par le liquide (FLAIR). Dans l’étude multicentrique, ils ont ensuite été traités au hasard soit par l’altéplase intraveineuse (n=254), soit par un placebo (n=249). Après 90 jours, un résultat fonctionnel significativement meilleur et un nombre plus important d’hémorragies intracrâniennes ont été observés dans le groupe alteplase.
Thrombolyse efficace même à un stade ultérieur
Les résultats d’une autre étude ont également été positifs [2] : chez les patients dont l’AVC remontait à plus de 4,5 heures (mais à 9 heures maximum), la thérapie par lyse était associée à un meilleur résultat clinique. 225 patients ont été randomisés selon un ratio 1:1. Une IRM ou une TDM de perfusion-diffusion a été réalisée au préalable afin de visualiser l’étendue de l’infarctus et les tissus à risque. Le résultat primaire était un score de 0 ou 1 sur l’échelle de Rankin modifiée. L’utilisation de l’altéplase a entraîné un pourcentage plus élevé de patients ne présentant pas ou peu de déficits neurologiques que l’utilisation du placebo. En conséquence, cette option de traitement devrait être disponible pour davantage de patients dans la pratique clinique quotidienne, sans pour autant négliger complètement le temps. Les patients victimes d’un AVC doivent néanmoins être pris en charge le plus rapidement possible.
Une étude de registre confirme les résultats de l’étude
Les études portent généralement sur des groupes de patients très sélectifs. Les résultats ne peuvent pas toujours être reproduits dans la pratique clinique quotidienne. Une étude de registre allemande indépendante de l’industrie [3] a analysé un total de 2794 patients. La thrombectomie a permis de rétablir la circulation sanguine chez 2143 patients (83 %). Il est donc possible d’obtenir de bons résultats thérapeutiques même dans la routine quotidienne.
Deux fois valent mieux qu’une pour les accidents ischémiques transitoires
S’il ne s’agit pas d’un AVC grave, mais seulement d’un accident ischémique transitoire (AIT), les dernières recommandations suggèrent de ne pas traiter exclusivement avec de l’aspirine [4]. Pour une période limitée (dix à vingt et un jours), la préférence doit être donnée à un traitement associant l’aspirine et le clopidogrel. Ainsi, le taux de récidive d’AVC, y compris les hémorragies cérébrales, peut être considérablement réduit par rapport à l’utilisation d’un seul antiagrégant plaquettaire [5]. Dans le groupe d’étude ayant reçu de l’aspirine et du clopidrogrel, seuls 121 patients sur 2432 ont subi un événement ischémique majeur consécutif. En revanche, dans le groupe qui n’avait pris que de l’aspirine et un pseudo-médicament, ce chiffre était de 160 sur 2449 patients.
Littérature :
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. : WAKE-UP Investigators. Thrombolyse guidée par IRM pour les accidents vasculaires cérébraux avec une heure de début inconnue. N Engl J Med 2018 ; 379 (7) : 611-622.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. : EXTEND Investigators. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019 ; 380(19) : 1795-1803.
- Wollenweber FA, Tiedt S, Alegiani A, et al : Résultat fonctionnel après thrombectomie pour AVC en pratique clinique. Accident vasculaire cérébral 2019 Sep ; 50 (9) : 2500-2506.
- Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al : Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke : a clinical practice guideline. BMJ. 2018 ; 363 : k5130
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al : Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3) : 215-225.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2020 ; 18(1) : 30
