La plastie du lobe frontal paramédiane pour les défauts de la couche complète du nez

Parmi les différentes méthodes chirurgicales de reconstruction du nez, la plastie paramédiane du lobe frontal s’est avérée être le gold standard, en particulier pour les défauts importants et complets du nez. Dans ce cas, le tissu de la zone frontale est utilisé pour le défaut à reconstruire au niveau du nez, dans le sens d’une plastie par lambeau pédiculé. La versatilité de la plastie du lobe frontal paramédiane permet de reconstruire avec succès des défauts nasaux complexes en termes de taille, de forme et de position, tout en obtenant des résultats à la fois esthétiques et fonctionnels.

La reconstruction des défauts du nez est complexe et exigeante, car elle doit prendre en compte les aspects esthétiques et fonctionnels. Les défauts de substance au niveau du nez résultent généralement de la résection de tumeurs malignes. Celles-ci peuvent toucher la peau de manière isolée ou s’étendre jusqu’à l’ossature cartilagineuse et la doublure interne, provoquant ce que l’on appelle des défauts du nez en couche complète. Parmi les différentes méthodes chirurgicales de reconstruction du nez, la plastie du lobe frontal paramédiane s’est avérée être le gold standard, en particulier pour les défauts importants et complets du nez. Dans ce cas, le tissu de la zone frontale est utilisé pour le défaut à reconstruire au niveau du nez, dans le sens d’une plastie par lambeau pédiculé. La versatilité de la plastie du lobe frontal paramédiane, en particulier lorsqu’elle est associée à des greffes de cartilage, permet de reconstruire avec succès des défauts nasaux complexes en termes de taille, de forme et de position, tout en obtenant des résultats à la fois esthétiques et fonctionnels.

Histoire

La technique de plastie du lobe frontal trouve son origine dès le début du XIXe siècle, lorsque Johann Dieffenbach a mis au point des procédures chirurgicales fondamentales pour le transfert de tissus. Dieffenbach a expérimenté pour la première fois des greffes de peau de la région frontale pour reconstruire les défauts du nez. Pendant la Première Guerre mondiale, les efforts de chirurgiens comme Harold Gillies et ses collègues ont contribué au développement de la plastie du lobe frontal [1]. Ils ont adapté la technique pour traiter les blessures au visage, y compris les défauts graves du nez, chez les victimes de la guerre. Au cours des décennies suivantes, les plasties du lobe frontal ont été continuellement affinées et développées. Des chirurgiens comme Gordon Burget et Frederick Menick ont révolutionné la technique dans les années 1980 en introduisant la plastie du lobe frontal paramédiane pour reconstruire les défauts du nez [2,3].

Sous-unités esthétiques du nez

Lors de la reconstruction des défauts du nez, il est essentiel de respecter et de reconstruire les sous-unités esthétiques du nez. Celles-ci comprennent les neuf unités suivantes : L’arête nasale, la pointe du nez, la pente nasale, le pont nasal, les ailes du nez et le triangle nasal dit mou [3]. Par conséquent, les cicatrices le long de la sous-unité esthétique sont les moins visibles, car elles sont situées entre les convexités et les concavités naturelles du nez. Selon ce principe, lorsque les défauts affectent déjà plus de 50% d’une sous-unité, le reste de la sous-unité esthétique doit être excisé pour permettre ensuite une reconstruction de l’ensemble de la sous-unité. Cette approche doit toutefois être discutée individuellement avec les patients, en particulier à la lumière de la taille du défaut qui en résulte et de l’âge des patients, ainsi que des comorbidités, le cas échéant.

Principe de la reconstruction des défauts du nez en couches complètes

La reconstruction des défauts du nez en couches complètes comprend tout d’abord une planification préopératoire minutieuse et une information du patient sur la procédure en plusieurs étapes avec des intervalles d’environ 3 à 4 semaines [4,5]. La taille du défaut nasal et la nécessité d’une greffe de cartilage et/ou d’os sont prises en compte. Si la taille du défaut à reconstruire ne permet pas une fermeture primaire au niveau du front, l’expansion de la peau avec un expandeur tissulaire ou la fermeture de la zone donneuse avec une greffe de peau peuvent être discutées avec le patient. Cette dernière solution devrait toutefois être évitée en raison du résultat esthétique relativement moins bon.

La reconstruction des défauts du nez par plastie du lobe frontal paramédiane a été conçue à l’origine comme une procédure en deux étapes, bien que trois opérations soient désormais généralement nécessaires pour obtenir un résultat esthétiquement satisfaisant. La première opération consiste en la préparation du lobe frontal paramédian, suivie de la transposition et de la rotation du lambeau dans le défaut. Après environ 3 à 4 semaines, un affinement esthétique, par exemple un amincissement du lambeau, éventuellement combiné à la reconstruction d’un défaut cartilagineux ou osseux, peut être effectué. La section proprement dite du pédicule du lobe a lieu après 3 à 4 semaines supplémentaires. A ce stade, on peut considérer que l’approvisionnement en sang est devenu autonome [5].

Les étapes de l’opération en détail

Au début de l’opération, le design du lobe frontal paramédian est analogue à celui du défaut à couvrir. Si une reconstruction supplémentaire de la doublure interne est nécessaire, elle doit être incluse dans la taille du lambeau (Fig. 1A et 1B). Ensuite, l’artère supratrochléaire est marquée sur la peau dans la région du sourcil à l’aide d’un Doppler (Fig. 2A). En outre, le tracé de l’incision est dessiné sur la région frontale. Le lobe frontal est ensuite complètement découpé (Fig. 2B) et soulevé par voie sous-cutanée afin d’obtenir un lambeau aussi fin que possible pour le défaut. On passe ensuite à une préparation sous-musculaire (Fig. 2C). Afin de ne pas mettre en danger les structures neurovasculaires, le pédicule du lambeau est préparé en sous-périosté à partir d’environ 2 cm au-dessus du sourcil (Fig. 2C).

Après une mobilisation suffisante, le lambeau peut être tourné et ajusté dans le défaut. Le pédicule du lambeau temporaire peut être recouvert d’Epigard, par exemple, pour le protéger (Fig. 3A). Dans la région du sourcil, la peau doit être fermée de manière lâche pour éviter de compromettre le pédicule du lambeau. Si une fermeture primaire n’est pas possible dans la région du front, les petits défauts peuvent aussi guérir secondairement (fig. 3B et 3C).

La reconstruction du cartilage intervient généralement dans un deuxième temps. Dans ce cas, le lambeau est d’abord soulevé à nouveau après environ 3-4 semaines (Fig. 4A). Les greffons de cartilage peuvent être prélevés, selon leur taille, soit sur la cloison nasale, soit en rétro-auriculaire, soit sur les côtes. Les lambeaux sont ensuite préparés en fonction du défaut et fixés à la structure nasale existante (figure 4B). Le cas échéant, le lambeau est ensuite aminci et recousu (Fig. 4C et 4D).

Après quatre semaines supplémentaires, si le résultat est satisfaisant sur le plan esthétique et fonctionnel, le pédicule du lambeau peut être sectionné et la position correcte du sourcil peut être rétablie (Fig. 5A et 5B). À ce stade, la cicatrice verticale sur le front peut éventuellement être corrigée chirurgicalement une nouvelle fois (Fig. 5C).

Suivi postopératoire

Entre les opérations, les patients sont suivis de près en ambulatoire, d’autant plus que les opérations répétées peuvent être psychologiquement difficiles et que certains patients peuvent ressentir de la honte et un retrait social en raison de leur lobe remarquablement attaché. Il est donc essentiel que les patients soient pris en charge de manière professionnelle et attentionnée.

Des examens de suivi réguliers sont également effectués après la section du pédicule du lambeau (Fig. 6). L’accent est mis à la fois sur l’esthétique et la fonction, notamment la respiration nasale. Pour obtenir des résultats optimaux, il est possible d’effectuer des corrections supplémentaires.

Messages Take-Home

• La reconstruction des défauts du nez doit tenir compte des aspects esthétiques et fonctionnels.
• Lors de la reconstruction de défauts sur le nez, les sous-unités esthétiques doivent être respectées.
• La plastie du lobe frontal paramédiane est une procédure en plusieurs étapes, avec des intervalles de 3 à 4 semaines, au cours de laquelle le tissu du front est tourné dans le défaut à la manière d’un lambeau pédiculé.
• Des greffes supplémentaires de cartilage ou d’os sont nécessaires pour reconstruire l’ossature du nez.

Littérature :

1. Correa BJ, Weathers WM, Wolfswinkel EM, et al : The forehead flap : the gold standard of nasal soft tissue reconstruction. Semin Plast Surg 2013 ; 27(2) : 96-103.
2. Menick FJ : Aesthetic refinements in use of forehead for nasal reconstruction : the paramedian forehead flap. Clin Plast Surg 1990 ; 17(4) : 607-622.
3. Burget GC, Menick FJ : Le principe de sous-unité dans la reconstruction nasale. Plast Reconstr Surg 1985 ; 76(2) : 239-247.
4. Santos Stahl A, Gubisch W, Haack S, et al : Aesthetic and Functional Outcomes of 2-Stage Versus 3-Stage Paramedian Forehead Flap Techniques : A 9-Year Comparative Study With Prospectively Collected Data. Dermatol Surg 2015 ; 41(10) : 1137-1148.
5. Santos Stahl A, Gubisch W, Fischer H, et al : A Cohort Study of Paramedian Forehead Flap in 2 Stages (87 Flaps) and 3 Stages (100 Flaps). Ann Plast Surg 2015 ; 75(6) : 615-619.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2024 ; 34(1) : 8-11