Un patient de 68 ans atteint de diabète mellitus de type 2 est en réhabilitation cardiaque après une crise cardiaque. Son taux d’HbA1c s’aggrave malgré le traitement antidiabétique et son poids augmente régulièrement. Toutefois, il est possible de contrecarrer cette tendance grâce à la disponibilité de nouveaux médicaments antidiabétiques.
Contexte
Un patient de 68 ans vient consulter dans le cadre d’un diabète diagnostiqué à l’âge de 64 ans lors d’une hospitalisation pour un infarctus antérieur. Lors de l’hospitalisation, le patient pesait 84 kg pour 176 cm (BMI : 27,1 kg/m2) ; son HbA1c était à 8,1% et ses facteurs de risque cardio-vasculaires étaient un ancien tabagisme (42 UPA, stoppé il y a 8 ans), une hypertension artérielle traitée par irbérsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/j), une dyslipidémie non traitée et un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué. Le patient bénéficie de la pose d’un stent sur l’IVA.
Le patient ressort de l’hôpital avec le traitement du diabète par metformine (2×500 mg/j augmenté à 2×1000 mg par la suite) et insuline Lantus (26 U/j le matin). La dyslipidémie a été traité par atorvastatine (20 mg/j) et l’hypertension artérielle par métoprolol (50 mg/j) et irbérsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/j).
Le patient bénéficie d’une réhabilitation cardiaque post-infarctus et commence une activité physique de marche quotidienne d’une heure par jour. L’HbA1c s’améliore à 7,2% en 2014. Malgré cette modeste activité physique, le contrôle du diabète se détériore progressivement et à fin 2015, l’HbA1c est à 8,2%. L’insuline Lantus est progressivement augmentée durant les années 2016 et 2017 de 26 U à 52 U/j.
Anamnèse et diagnostic
En juillet 2017, le patient vient consulter car le contrôle de son diabète s’est péjoré (HbA1c à 8,9%) et son poids a augmenté à 92 kg (BMI : 30,6 kg/m2), correspondant à la définition d’une obésité alors qu’il était en surpoids auparavant. L’anamnèse révèle une alimentation de 3 repas par jour avec abondance de pain, de fromage, de charcuterie, parfois de viennoiseries et une demi-bouteille de vin par jour. A l’examen physique, la TAH est de 142/82 mmHg, la fréquence cardiaque à 74/min. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est sans particularité avec des artères périphériques des membres inférieurs toutes palpable. On note une pallesthésie à 8/8 à la base des gros orteils ddc.
Au laboratoire, le GFR est à 66 ml/min, l’albuminurie à 300 mg/24h, LDL-cholestérol à 2,8 mmo/l, le HDL-cholestérol à 1,1 mmol/l et les triglycérides à 2,2 mmol/l, les ALAT sont légèrement augmentées. Une échographie cardiaque montre une fraction d’éjection de VG de 46%.
Traitement
La question est de savoir quelles auraient été nos priorités de traitement. J’ai donné la priorité de traitement, au diabète et ensuite au LDL-cholestérol.
Et quel traitement anti-diabétique serait indiqué ?
Tout d’abord il faut instaurer un traitement avec une gliflozine, adapter l’alimentation du patient et diminuer progressivement l’insuline
En effet, l’alimentation DOIT être adaptée en supprimant les viennoiseries, le fromage, si possible le pain et le vin (ou en tout cas une réduction significative). Cette adaptation devrait se traduire par une diminution calorique d’au moins 400 cal/j, c’est-à-dire par une perte de poids de plus d’un kilo par mois. En outre, la prescription d’une gliflozine est impérativement recommandée dans un contexte de prévention cardio-vasculaire secondaire, de diminution du GFR et de la fraction d’éjection du VG. Elle s’accompagne, en plus, d’une perte calorique quotidienne d’environ 250-300 kcal pour ce patient.
Alors le traitement du diabète est modifié par une combinaison de canagliflozine/metformine (50 mg/1000 mg 2x/j) et insuline Lantus (30 U/j, le matin), celui de l’HTA reste inchangé (métoprolol 50 mg/j et irbérsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva®) 150 mg/12.5 mg/j) et celui de la dyslipidémie adapté en rajoutant l’ezetimibe (10 mg) à l’atorvastatine (40 mg/j).
Situation actuelle
Le patient revient à fin 2017 avec un poids de 88 kg, une TAH de 132/78 mmHg, un GFR à 64 ml/min avec une albuminurie à 225 mg/24h, une HbA1c à 7,8% et un LDL-cholestérol à 1,6 mmol/l. Nous poursuivons donc le même traitement. Durant l’année 2018, nous observons une amélioration lente de l’HbA1c à 7,4% et du poids à 87 kg. Le GFR reste à 64 ml/min et l’albuminurie descend à 126 mg/24h.
Comment on devrait continuer la prise en charge ?
Il aurait été possible de continuer tel quel le traitement et de suivre l’évolution. Néanmoins, la perte de poids devenait modeste. La décision a été prise de modifier le traitement. Après une demande à son assurance pour commencer un agoniste du récepteur du GLP-1 dont la réponse est positive, le semaglutide est commencé début 2019 avec une excellente réponse au niveau du contrôle glycémique (HbA1c à 6,8% en janvier 2020) et au niveau du poids (82 kg). L’insuline a pu être arrêtée en janvier 2020. Le GFR est toujours à 63 ml/min et l’albuminurie à 62 mg/24h. Le LDL-cholestérol à 1,4 mmol/l et la TAH à 128/76 mmHg. Une échographie de suivi a montré une fraction d’éjection du ventricule gauche légèrement améliorée à 50%.
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Commentaire du Prof. Dr méd. Jacques PhilippeRéférences :
- Ghosh-Swaby OR, et al. Glucose-lowering drugs or strategies, atherosclerotic cardiovascular events, and heart failure in people with or at risk of type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis of randomised cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5):418-435.
- Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019; 380(24):2295-2306.
Auteurs: Prof. Dr méd. Jacques Philippe avec support éditorial de Dr rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH
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