La profondeur de la brûlure est déterminante pour la stratégie de traitement

Les blessures thermiques sont fréquentes et peuvent être lourdes de conséquences. Les objectifs du traitement des plaies sont un traitement peu douloureux, ainsi qu’une guérison rapide et si possible sans cicatrices. Les lignes directrices de la Société allemande de médecine des brûlures, publiées en février 2021, résument les grands principes thérapeutiques dans un chapitre séparé.

Les autres thèmes abordés dans la ligne directrice sont les premiers soins (pré)cliniques, le diagnostic et le suivi qualifié de la peau lésée [1]. En Europe centrale, la principale cause de brûlures est l’exposition directe aux flammes, suivie des brûlures par ébouillantage, des blessures par explosion, des brûlures par contact et des accidents électriques. Les autres sont dues à d’autres dommages thermiques, comme l’exposition au soleil. Plus de la moitié des cas de brûlures surviennent dans l’environnement domestique et environ un cinquième sont la conséquence d’un accident du travail. Afin d’atteindre un objectif thérapeutique optimal, tout traitement de lésions thermiques doit être effectué de manière interdisciplinaire par des praticiens confirmés dans le domaine des brûlures. Même les brûlures de petite surface peuvent entraîner des cicatrices importantes. En raison de déficits fonctionnels et/ou esthétiques, les cicatrices peuvent entraîner une stigmatisation à vie des patients concernés.

Évaluation du degré de combustion

La profondeur de la brûlure est, avec la localisation de la brûlure et son étendue globale, le critère le plus important pour choisir la stratégie de traitement appropriée. Il faut toujours prendre en compte l’état général du patient. L’évaluation définitive de la profondeur de la brûlure à partir du fond de la plaie doit être précédée de l’ablation des éventuelles bulles de peau qui se sont formées et du nettoyage de la plaie pour éliminer les débris.

L’évaluation clinique des plaies est basée sur les critères de profondeur de brûlure (grade 1-4) indiqués dans le tableau 1. La brûlure au second degré, dans la transition entre lésion superficielle et lésion dermique profonde, est difficile à évaluer cliniquement, notamment en ce qui concerne la nécessité d’une intervention chirurgicale. C’est pourquoi le terme de combustion à profondeur indéterminée a été établi. Les brûlures au second degré qui guérissent dans les deux semaines ont un faible risque de développer une cicatrice hypertrophique. Si une plaie met plus de trois semaines à guérir, ce risque est fortement accru [2].

Aperçu du traitement local et des autres mesures

L’un des principaux objectifs du traitement est de favoriser le processus de cicatrisation et la qualité de vie, ainsi que d’éviter les complications. Le traitement des plaies doit être aussi peu douloureux que possible. Le patient doit être informé du traitement nécessaire, des alternatives possibles, des risques et des complications de chaque procédure thérapeutique.

DEGRÉ 1 : Le traitement de la brûlure de premier degré doit être conservateur avec des pommades traitantes. Un traitement antimicrobien n’est pas nécessaire, que ce soit par voie topique ou systémique. En règle générale, un pansement n’est pas nécessaire. Les brûlures de premier degré sont douloureuses, associées à des démangeaisons et caractérisées par une rougeur de la peau et un œdème. Les dommages thermiques n’affectent que l’épiderme. Il n’y a pas de perte substantielle de tissus. Ces blessures ne nécessitent généralement pas de traitement hospitalier [3].

GRADE 2a : Le traitement des brûlures superficielles de second degré implique un nettoyage de la plaie et un pansement adéquat. Le nettoyage de la plaie avec débridement doit se faire dans des conditions aseptiques et être le moins douloureux possible. Pour le débridement de ces plaies, des méthodes mécaniques douces (par ex. brosse, éponge) sont appropriées. Le débridement d’une brûlure superficielle de second degré a pour but d’éliminer les cloques de brûlure, les corps étrangers, les impuretés et les débris de la plaie. Les impuretés et les débris de la plaie peuvent nuire à la cicatrisation [4,5]. L’utilisation de solutions désinfectantes est nécessaire pour le nettoyage de la plaie.

Pour les soins ultérieurs, il est possible d’utiliser des pansements occlusifs avec des systèmes de gestion inactifs, actifs ou biologiques :

• L’utilisation de systèmes de gestion contenant de l’argent peut être envisagée.
• Des substituts cutanés temporaires synthétiques ou biologiques peuvent également êtreutilisés.
• Un traitement avec des pommades favorisant la cicatrisation, du miel médicinal ou des pommades antimicrobiennes, éventuellement en combinaison avec d’autres pansements (par ex. gaze grasse), peut être appliqué, mais les patients doivent être informés de la nécessité d’une application répétée, éventuellement douloureuse.

Il est recommandé d’effectuer des contrôles de la plaie jusqu’à la guérison. En cas d’infection cliniquement manifeste, il est conseillé de procéder à un débridement chirurgical avec ablation des tissus infectés. De nombreuses études ont comparé les différents systèmes de prise en charge des plaies et n’ont pas trouvé de supériorité d’un système par rapport à un autre en termes de temps de cicatrisation [6].

GRAD 2b : Si la profondeur est clairement attribuée avec un diagnostic de brûlure profonde de deuxième degré, une ablation des tissus nécrosés doit être effectuée, par exemple par une excision tangentielle. Un débridement enzymatique peut être envisagé pour l’élimination des tissus nécrosés. L’objectif du débridement des brûlures profondes de second degré est d’éliminer les tissus nécrotiques tout en préservant le fond vital de la plaie. Des instruments spécialement conçus pour la chirurgie des brûlures sont disponibles à cet effet [7].

• Le nettoyage enzymatique des plaies représente une nouvelle technique intéressante pour éliminer en douceur les tissus brûlés avitaux [8].
• En cas de plaie de deuxième degré profond sans infection, une greffe de peau fendue doit être effectuée au cours de la même opération, si la taille et la localisation de la plaie et l’état du patient le permettent.
• Si une greffe de peau fendue en un temps n’est pas possible, la plaie doit être recouverte d’un substitut cutané temporaire stérile. Dans ces cas, la greffe de peau fendue autologue en deux temps est nécessaire. Si le fond de la plaie est douteux et peut être transplanté, il est également recommandé de recouvrir temporairement la plaie d’un système de gestion stérile ou d’un substitut cutané. Une réévaluation rapide avec un nouveau débridement ou une greffe de peau doit être envisagée.
• Pour les plaies profondes de second degré, une nécrose épifasciale peut être nécessaire dans certains cas justifiés, comme par exemple une infection profonde de la plaie, un patient gravement brûlé avec une opérabilité limitée ou des risques opératoires accrus en raison de pertes de sang, car cette méthode est souvent plus rapide et moins coûteuse en termes de pertes de sang. Les mesures permettant de réduire la perte de sang sont par exemple les hémostatiques ou les substances vasoactives appliquées par voie topique. Si l’extension en profondeur n’est pas claire (2a/2b), il peut être envisagé d’effectuer un débridement suivi d’un traitement avec des substituts cutanés temporaires ou des pansements antiseptiques et d’attendre jusqu’à trois semaines maximum. En l’absence de guérison, une greffe de peau fendue doit alors être réalisée.

GRADE 3 : En fonction de la taille et de la localisation de la plaie, une nécrosectomie chirurgicale tangentielle ou épifasciale doit être réalisée. La nécrosectomie tangentielle peut également être réalisée par voie enzymatique si cela est justifié. Toujours en fonction de la taille et de la localisation de la plaie et de l’état du patient, il est recommandé de procéder rapidement à une nécrose complète ou séquentielle des plaies. Dans la mesure du possible, le défaut doit être couvert par une greffe de peau fendue.

En cas de défaut important ou d’état critique du patient, une couverture temporaire avec des substituts cutanés peut être réalisée.

• Les systèmes de gestion inactifs, actifs ou biotechnologiques ainsi que les substituts cutanés biologiques temporaires peuvent être utilisés à cet effet. Dans ces cas, la greffe de peau fendue autologue en deux temps est nécessaire. L’élimination de la peau bannie est une condition préalable à une guérison non perturbée.

L’ ablation rapide de la peau brûlée a montré des avantages en termes de morbidité et, pour certains groupes de patients, de mortalité [4]. La couverture précoce du défaut par une autogreffe de peau entraîne également une réduction de la morbidité et de la mortalité [9].

• Dans le cas d’une brûlure étendue qui ne peut pas être nécrosectomisée et greffée de peau fendue en même temps, il est conseillé de couvrir temporairement la plaie avec une peau étrangère, des systèmes à basse pression ou d’autres systèmes de gestion des plaies. L’objectif est de garantir une couverture aseptique de la plaie et de minimiser la perte de liquide.
• En cas d’échaudage ou de brûlure aux extrémités, au cou ou au tronc, touchant au moins les deux tiers de la circonférence ou étant circulaire, il convient d’évaluer l’indication d’une escarotomie. L’état actuel et prévisible de l’œdème et de la perfusion des membres concernés ainsi que les paramètres de ventilation doivent être évalués ( 1). L’escarotomie est l’incision de la brûlure. Il n’est pas nécessaire de couper tout le tissu adipeux sous-cutané, sauf les muscles. Lorsqu’elle est indiquée, l’escarotomie est une intervention d’urgence.
• Le site de prélèvement de la peau fendue doit être discuté avec le patient. Le site de prélèvement de la peau fendue doit être choisi d’un point de vue fonctionnel et esthétique. Après cicatrisation, un nouveau prélèvement de peau fendue est possible. Le recouvrement de la plaie du site de prélèvement de la peau fendue doit favoriser la cicatrisation et tenir compte du confort du patient (encadré).
• Si une greffe de peau s’avère nécessaire, il convient d’utiliser des greffons non greffés ou non expansés pour le visage, le cou, le décolleté et les mains. Pour des raisons esthétiques et fonctionnelles, des greffes non mesurées devraient également être envisagées pour d’autres régions. Les greffes de peau fendue doivent être fixées sur la surface de la plaie. Différentes techniques sont disponibles à cet effet (encadré).

Littérature :

1. DGV : Ligne directrice : Traitement des lésions thermiques de l’adulte Classe : S2k N° de registre AWMF : 044-001 Février 2021.
2. Bombaro KM, et al. : Quelle est la prévalence des cernes hypertrophiques suite à des brûlures ? Burns 2003 ; 29 : 299-302.
3. Hartford CE, Kealey GP : Prise en charge des brûlures en dehors des hôpitaux. In : Total Burn Care, Third edition, Herndon, DN (Eds) 2007 : 67.
4. Wilder D et Rennekampff HO : Debridement of burn wounds : rationale and options.Handchir Mikrochir Plast Chir 2007 ; 39(5) : 30.
5. Sargent RL : Management of blisters in the partial-thickness burn : an integrative research review. J Burn Care Res 2006 ; 27 : 66-81.
6. Wasiak J, et al : Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 3:CD002106.
7. Rennekampff HO, Tenenhaus M : Débridement de la brûlure. In : Atlas couleur de la chirurgie reconstructive de la brûlure. éd. Hyakusoku et al, Springer 2010, 10-14.
8. Rosenberg L, et al : A novel rapid and selective enzymatic debridement agent for burn wound management : a multi-center RCT. Burns 2014 ; 40 : 466.
9. Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH : Approches isotopiques pour l’estimation des besoins en protéines chez les patients brûlés. Adv Shock Res 1983 ; 9 : 81-98.
10. Werdin F, et al : Healing Time Correlates With the Quality of Scaring : Results From a Prospective Randomized Control Donor Site Trial. Dermatol Surg 2018 ; 44(4) : 521-527
11. Barret J : Le rôle des substituts de plaie alternatifs dans les brûlures majeures et le resurfaçage des cicatrices. Dans : Total Burn Care. Edt Herndon DN. Elsevier 4ème édition, 2012.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(9) : 26-29