La question de savoir si les lignes directrices sont nécessaires en médecine est controversée et s’apparente presque à une question de foi, en particulier dans le domaine de la psychiatrie, où la relation entre le médecin et le patient joue un rôle important. La réunion de formation continue du 14 mars à Zurich a été marquée par des exposés instructifs et une discussion animée, qui a également bénéficié du style rafraîchissant de l’animateur de télévision Kurt Aeschbacher, qui a donné une touche particulière à la réunion.
Les lignes directrices psychiatriques n’existent que depuis environ trois ans en Suisse, car la formulation dans ce domaine a longtemps été relativement difficile. Et aujourd’hui encore, la controverse fondamentale entre les médecins demeure : “Avons-nous besoin de lignes directrices ? Sont-elles utiles dans le quotidien clinique de la médecine individualisée ? Ou nous limitent-elles plutôt” ? Ces questions ont été posées par le professeur Erich Seifritz, directeur de la clinique de psychiatrie, psychothérapie et psychosomatique de Zurich, en guise d’introduction au séminaire de formation continue “Les lignes directrices en psychiatrie : nécessaires ?” qui s’est tenu en mars à Zurich.
La formalisation améliore Diagnostic
Pour Dr. phil. Lars Hölzel, directeur du groupe de travail Epidémiologie clinique et recherche sur les soins à l’hôpital universitaire de Fribourg, “les lignes directrices de traitement sont l’alpha et l’oméga de toute thérapie en psychiatrie”. Le Dr Hölzel estime qu’il existe un grand potentiel d’amélioration dans la reconnaissance et le diagnostic des thérapies dans le cadre des soins ambulatoires et hospitaliers. Il ne s’agit pas nécessairement de trouver de nouvelles approches thérapeutiques, “il faudrait plutôt appliquer systématiquement ce qui existe déjà”. Dans le cas de la dépression en particulier, les lignes directrices sont très importantes à cet égard, car son traitement, qui demande beaucoup de travail, devient de plus en plus un “point chaud” clinique, tant du point de vue épidémiologique que du point de vue de l’économie de la santé.
Dans le cadre d’un projet de gestion globale de la qualité des soins ambulatoires, il a été démontré qu’il existait un écart considérable entre le diagnostic posé par les médecins généralistes et le score PHQ (Patient Health Questionnaire) enregistré chez les patients : les médecins généralistes n’ont pas posé le diagnostic de “dépression” chez environ un patient sur quatre ayant signalé des symptômes de dépression, alors que ce diagnostic aurait été indiqué. La concordance s’est toutefois nettement améliorée après une formation continue des médecins généralistes conforme aux directives : un an après la formation, la valeur des diagnostics concordants a même doublé. Une formalisation semble donc faciliter l’établissement d’un diagnostic correct.
Le Dr Hölzel a également critiqué, entre autres, l’absence de critères d’indication obligatoires et concordants pour les différents settings et leurs interfaces. Ainsi, les prestataires de soins ambulatoires, les hôpitaux de soins aigus et les établissements de rééducation ne sont pas suffisamment reliés entre eux, ce qui, dans de nombreux cas, a entraîné une prestation de services inefficace. A l’hôpital universitaire de Fribourg, un modèle a été testé pour voir si les soins étaient améliorés par une formalisation. Dans ce modèle dit “Freiburger IV-Modell”, l’objectif principal était d’améliorer les soins et la coordination entre les médecins généralistes, les spécialistes et les cliniques, qui suivent chacun traditionnellement des modèles de traitement différents. Il a été démontré que dans 25% des cas, l’hospitalisation a été évitée parce qu’un traitement adéquat était également possible en ambulatoire. Un résultat très positif mais inattendu a été le taux de rémission de 62% en 16 semaines. Dans cet exemple, on peut donc bien parler d’un bénéfice considérable d’un traitement formalisé en cas de dépression.
Les lignes directrices ne doivent pas limiter la qualité des médecins
Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, médecin-chef et directeur adjoint de la clinique de psychiatrie, psychothérapie et psychosomatique de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, a en revanche exprimé son scepticisme face à une surévaluation irréfléchie des lignes directrices et s’est prononcé en faveur d’une expertise critique des traitements formalisés. Le professeur Hoff a tout d’abord souligné que la médecine dite EBM (Evidence Based Medicine), sur la base de laquelle les lignes directrices sont élaborées, est certes basée sur des preuves, mais que celles-ci sont elles-mêmes le résultat d’une évaluation systématique des résultats scientifiques publiés et non une simple énumération. Par conséquent, les lignes directrices sont le résultat d’un examen et d’une évaluation des connaissances scientifiques actuelles : “Un processus d’évaluation n’est pas purement quantitatif et l’EBM n’est pas un résultat final, mais toujours un processus”, a déclaré le professeur Hoff.
En outre, la psychiatrie en tant que discipline présente certaines particularités qui font que l’utilisation de lignes directrices devient presque automatiquement une controverse. La psychiatrie oscille entre l’art de guérir et la science. Ces deux visages de la psychiatrie sont, d’une part, la primauté du qualitatif, marquée par la subjectivité et l’approche individuelle d’un patient particulier, et d’autre part, la primauté du quantitatif, qui présente une procédure conforme aux lois et un lien étroit avec les sciences naturelles. “Contrairement aux disciplines somatiques, la psychiatrie est étroitement liée aux évolutions sociales et politiques, ce qui entraîne nettement plus de positions controversées”. Qu’est-ce qui est considéré comme fou ou malade mental et qu’est-ce qui ne l’est pas ? Les modèles de maladie en psychiatrie sont en constante évolution en raison de l’interconnexion avec la société – si en 1750 on parlait encore de maladie de la raison, puis d’altérité existentielle, c’est aujourd’hui le modèle de maladie bio-psycho-social. Cette hétérogénéité de la discipline rend encore plus difficile la formulation de lignes directrices et aggrave considérablement le problème de la psychiatrie basée sur des preuves.
En contrepartie, le professeur Hoff a fait remarquer de manière positive que les lignes directrices rendent la prise de décision plus transparente pour le médecin et le patient, qu’elles facilitent le transfert de la recherche vers la pratique et qu’elles servent également de garantie juridique importante pour les psychiatres traitants. Il a toutefois précisé que la transformation de publications en lignes directrices était loin d’être un processus trivial et que la composition du comité ainsi que les normes et critères appliqués étaient déterminants pour le produit final. De plus, les lignes directrices ne contiennent rien sur les thérapies combinées et l’utilisation hors étiquette, qui sont pourtant des sujets pertinents pour la pratique. Le professeur Hoff a fait remarquer que “l’absence de données ne signifie pas automatiquement l’absence d’effets. En outre, les résultats négatifs ne sont souvent pas publiés et ne peuvent donc pas être pris en compte dans les lignes directrices”. Il a ensuite critiqué la méthodologie des méta-analyses en faisant remarquer que la mise en commun de populations d’études ne permettait d’obtenir que des informations sur l’efficacité, mais pas nécessairement sur l’effectivité, c’est-à-dire sur l’impact réel dans la pratique.
Selon le professeur Hoff, le rôle principal des lignes directrices est de réduire la probabilité de prendre des décisions erronées, qui peuvent être dues à un manque de connaissances ou à des connaissances partiales. “La marge de décision du médecin et du patient ne doit être limitée que quantitativement, et non qualitativement”. Cela inclut le type d’échange relationnel, la planification des thérapies, mais aussi l’intuition et l’expérience des médecins, qui permettent un traitement personnalisé des patients individuels : Une relation médecin-patient solide devrait être au centre des préoccupations, même avec l’existence de lignes directrices.
Les lignes directrices sont la solution en cas de troubles graves
Martin Bohus, directeur médical de la clinique de médecine psychosomatique et psychothérapeutique de l’Institut central pour la santé mentale de Mannheim, a présenté au public un bref aperçu de différentes études montrant que, contrairement à l’opinion largement répandue, la psychothérapie n’est pas toujours bonne. Les lignes directrices permettent de mettre en évidence des circonstances inconnues et de rompre avec des pratiques bien ancrées qui fonctionnent selon le principe “on a toujours fait comme ça”. Les lignes directrices ont également une fonction lorsque les psychologues constatent qu’elles limitent leur degré de liberté personnelle. En effet, au plus tard lorsque cela est constaté, les médecins devraient porter un regard critique sur leur propre méthode de travail. Là encore, des lignes directrices pourraient créer une sorte d’éveil.
D’autre part, les lignes directrices sont souvent formulées de manière très générale et ont tendance à ne rien dire. Le professeur Bohus estime que “cela n’influencera pas beaucoup votre décision en tant que psychiatre, pour ou contre une certaine thérapie”. Les directives posent également des problèmes, par exemple lorsqu’elles indiquent une forme de traitement comme traitement de première intention, mais que certains médecins ne maîtrisent pas ou pas suffisamment. Mais si ces praticiens suivent la ligne directrice et appliquent une thérapie qui leur est plutôt étrangère, ce n’est pas nécessairement une bonne chose : “Nous, les psychiatres, avons déjà une tendance assez forte à nous croire. Et à juste titre, car le principal effet placebo est l’attente du thérapeute : Si vous êtes convaincu de ce que vous faites, cela aura un effet positif sur le résultat du traitement”.
Mais quand les lignes directrices apportent-elles une réelle valeur ajoutée ? Selon le professeur Bohus, il faut ici trouver un “équilibre approprié entre les connaissances des lignes directrices et les connaissances thérapeutiques personnalisées”. La plupart des études solides indiquent que même dans des conditions optimales, des changements cliniquement fiables sont obtenus dans 30% des cas au maximum et que la plupart des troubles mentaux doivent être considérés comme des troubles chroniques potentiels. Le point décisif pour déterminer si des lignes directrices semblent appropriées ou non est le degré de gravité du trouble mental, a-t-il ajouté. S’il s’agit d’une maladie faible, on observe une très grande variabilité due à différentes caractéristiques propres au patient. Toutefois, plus le trouble mental est grave, plus le collectif de patients est homogène et les différences individuelles passent au second plan : “C’est là que la médecine devrait de toute urgence rédiger des lignes directrices et préparer un schéma de traitement selon des critères basés sur des preuves”.
Source : Symposium de psychiatrie. “Lignes directrices en psychiatrie : nécessaires ?” Zurich, le 14 mars 2013
