Les statines restent le traitement de choix du LDL-C, même si tous les patients n’atteignent pas leurs objectifs avec le seul traitement. Le changement de paradigme opéré par les nouvelles lignes directrices américaines est toutefois controversé parmi les experts suisses.
Professeur von Eckstein, à la fin de l’année dernière, les nouvelles lignes directrices de l’American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) sur le traitement du cholestérol ont été publiées. Qu’est-ce qui a changé ?
Prof. Dr. med. von Eckardstein :
Les guidelines représentent un changement de paradigme. Les valeurs cibles du LDL-cholestérol ont été supprimées et les patients ont été divisés en quatre groupes, appelés “groupes de bénéfice des statines”. Pour les différents groupes, les sociétés savantes émettent des recommandations thérapeutiques d’intensité variable. Pour les patients présentant une athérosclérose cliniquement manifeste ou à haut risque cardiovasculaire, un traitement par statines à action intensive – atorvastatine ou rosuvastatine – est prévu dans le but de réduire de 50 % le taux de cholestérol LDL. Ce changement fait l’objet d’une controverse en Suisse. Non seulement parce que la stratégie actuelle, qui consiste à fixer des valeurs cibles absolues pour le cholestérol LDL, a bien fonctionné et est largement acceptée, mais aussi parce qu’elle permet de réduire les risques de maladies cardiovasculaires. Le deuxième changement concerne le calcul des risques. Aux États-Unis, si cet algorithme avait été appliqué, au moins 60% des hommes blancs adultes auraient dû être traités par statines. Sans recalibrage, presque tous les hommes en Suisse auraient besoin d’un traitement.
Depuis la méta-analyse CTT, on sait qu’il existe une relation linéaire entre la réduction des LDL et la diminution des événements cardiovasculaires. Existe-t-il un seuil au-delà duquel cet effet n’est plus détectable ?
Nous savons que plus nous réduisons le LDL-C, plus le taux d’événements cardiovasculaires est faible. Aucune étude n’a été menée jusqu’à présent pour savoir si ce lien n’est plus détectable à un moment donné et où se situe le seuil. Il faut toutefois réfléchir jusqu’où on veut aller dans la réduction du LDL. Plus la dose augmente, plus on accepte le risque d’effets secondaires potentiels, avec une diminution simultanée des bénéfices.
Une étude observationnelle espagnole a montré que les personnes traitées par statines après un SCA – malgré un taux de LDL-C normal – bénéficiaient d’une réduction significative de la mortalité globale et cardiovasculaire. Comment jugez-vous ces résultats ?
Cette question nous amène à discuter de la question de savoir si l’effet des statines est dû à la seule réduction du LDL-C ou si les effets pléiotropes des statines, dont on parle beaucoup, comme un effet anti-inflammatoire, jouent également un rôle. Personnellement, je pense que l’effet est dû à la réduction du LDL-C athérogène.
La réduction maximale du LDL-cholestérol qui peut être obtenue avec un traitement par statine seul est d’environ 50%. Chez quels patients recommandez-vous de prendre en plus un inhibiteur de l’absorption du cholestérol ?
Un traitement par l’inhibiteur de l’absorption du cholestérol Ezetimibe est en principe envisageable chez tous les patients chez qui la valeur cible de LDL visée n’est pas atteinte avec une statine puissante comme la rosuvastatine ou l’atorvastatine. L’ézétimibe entraîne une diminution supplémentaire du LDL-C pouvant aller jusqu’à 20 % et une légère augmentation du HDL-C. Nous ne savons pas si la réduction supplémentaire du LDL-C est associée à une diminution du risque cardiovasculaire. Les premières informations sur les critères d’évaluation cliniques seront fournies par l’étude IMPROVE-IT, dont les résultats sont attendus pour la fin de cette année.
Après l’interruption prématurée de deux études sur la niacine et le torcetrapib, un inhibiteur de la protéine de transfert des esters de cholestérol (CETP), visant à augmenter le taux de HDL, l’hypothèse du HDL a été ébranlée. Y a-t-il des nouvelles dans ce domaine ?
L’hypothèse HDL est régulièrement remise en question. Cependant, une partie du problème vient du fait que nous ne sommes pas en mesure de déterminer le HDL réel. Le HDL-C que nous mesurons dans le sang est un marqueur de substitution qui renseigne uniquement sur le cholestérol lié au HDL. Cependant, les HDL se composent de différents sous-types qui diffèrent non seulement par leur taille et leur composition, mais aussi par leur action.
En ce qui concerne les études, je pense que la question d’un traitement à la niacine n’a plus lieu d’être depuis l’arrêt des études AIM-HIGH et HPS2-THRIVE. On ne peut pas encore dire grand-chose sur le développement des inhibiteurs de la CETP. Les études sur l’evacetrapib et l’anacetrapib ont montré une augmentation prometteuse du HDL-C et une réduction du LDL-C dans les études de sécurité. L’impact de ces changements sur les résultats cardiovasculaires est actuellement à l’étude.
L’anticorps monoclonal PCSK9 a été identifié comme une substance prometteuse et très puissante pour réduire le LDL. Quel est l’état de la recherche dans ce domaine et pour quels patients l’AcM pourrait-il un jour être adapté ?
Le développement d’anticorps thérapeutiques inhibant PCSK9 a débuté il y a une dizaine d’années, lorsque l’on a trouvé des mutations dites de gain de fonction dans le gène PCSK9 à l’origine d’une hypercholestérolémie autosomique dominante chez des patients français et des mutations de perte de fonction dans le gène PCSK9 à l’origine d’un faible taux de cholestérol LDL et d’une forte diminution du risque d’infarctus du myocarde, principalement chez les Afro-Américains. Les premières études montrent que les anticorps entraînent une réduction considérable de 60% du LDL. Il n’est toutefois pas clair si celles-ci se traduisent par la réduction du risque cardiovasculaire escomptée. Dans les études actuelles, il s’agissait surtout de tester la sécurité. Des études de phase III évaluant l’efficacité en termes de critères cardiovasculaires ont été lancées.
Une récente analyse des données du Gulf Registry montre que les femmes ont un moins bon résultat que les hommes après un ACS en raison de différences de traitement. Des différences de traitement existent également en Suisse, comme le montrent les données du registre AMIS sur le traitement du diabète. Existe-t-il des différences dans les recommandations pour le traitement des lipides chez les femmes ou quand les mêmes critères s’appliquent-ils ?
Les différences de traitement entre les femmes et les hommes sont une réalité. Le problème est toutefois de plus en plus perçu, ce qui explique les améliorations apportées dans ce domaine. Nous savons aujourd’hui que les femmes sont au moins sont tout aussi susceptibles de souffrir de maladies cardiovasculaires, mais que celles-ci apparaissent plus tard. En ce qui concerne la prévention secondaire, les recommandations de traitement sont les mêmes pour les femmes et les hommes. En revanche, la prévention primaire est plus difficile. L’évaluation actuelle du risque, qui calcule le risque à 10 ans d’un événement cardiovasculaire fatal, est sous-optimale pour les femmes. Avec le calcul du risque à long terme, tel qu’il est désormais recommandé par la Société internationale d’athérosclérose et discuté par les sociétés américaines de cardiologie, les choses vont changer. Dans ce cas, une statine sera également utilisée plus tôt chez les femmes.
Entretien : Regina Scharf
CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 31-32
