Lors du congrès annuel de la Société suisse pour l’application médicale du laser, qui s’est tenu comme chaque année à l’hôtel Hilton Airport de Zurich, on a pu assister à des conférences sur le naevus flammeus, l’élimination des tatouages et la thérapie PRP supportive, entre autres. Les intervenants ont abordé les normes actuelles en matière de traitement et de diagnostic et ont discuté des nouveaux développements et des études.
“Le naevus flammeus fait partie des malformations vasculaires capillaires (à flux lent)”, a déclaré en guise d’introduction le Dr Nathalie Dietrich, Zurich. “Les malformations vasculaires existent dès la naissance et ne régressent jamais spontanément”. Le naevus flammeus lateralis (“port-wine stains”) est relativement fréquent, très stigmatisant pour les personnes concernées, situé à 75% dans la région tête-cou et peut toucher la paupière, ce qui doit conduire à un examen ophtalmologique à la recherche d’un glaucome. En cas de distribution fronto-temporale, on peut suspecter un syndrome de Sturge-Weber.
Quel est le traitement des “port-wine stains” ? L’étalon-or et bien connu est le laser à colorant pulsé (Pulsed-Dye Laser, PDL). Dans environ deux tiers des cas, on obtient ainsi un éclaircissement de 50 à 70%. Cependant, plus de 20% des “port-wine stains” sont résistants à la PDL et ne réagissent donc pas du tout. Et 16 à 50% peuvent s’obscurcir à nouveau par la suite (néoangiogenèse après laser). Outre le laser à colorant pulsé (585/595 nm), d’autres traitements sont possibles :
- Laser au titanylphosphate de potassium (KTP) (532 nm)
- Nd:YAG à fréquence doublée (532 nm)
- Alexandrite (755 nm)
- Nd:YAG (1064 nm)
- Lumière intense pulsée (IPL)
- Thérapie photodynamique (PDT).
“Nous pouvons améliorer le résultat en combinant par exemple de multiples longueurs d’onde”, explique-t-elle. Un exemple est Cynergy™, qui combine le laser à colorant (595 nm) et le laser Nd:YAG (1064 nm). La pulsation dite MultiPlex permet une pulsation séquentielle des deux longueurs d’onde. Le protocole de traitement des “port-wine stains” est résumé dans le tableau 1.
Mécanismes de résistance
Les facteurs qui ont une influence décisive sur le succès sont : L’âge du patient, la taille de la lésion et sa localisation. “Il faut traiter le plus tôt possible”, a conseillé le Dr Dietrich. Selon les études, on obtient une réduction moyenne de 63% chez les patients de moins d’un an et de 43% seulement chez les enfants de moins de six ans (après cinq traitements). Les lésions de plus de 40 cm2 répondent à 23%, tandis que les plus petites (moins de 20 cm2) régressent à 67%. Une bonne réponse est généralement attendue en cas de localisation sur le front central, les tempes, latéralement sur la joue, le cou et le menton, V1 et V3 – une mauvaise réponse en cas de lésions centrofaciales, V2. “On peut s’attendre à une moins bonne réponse de la part des vaisseaux plus profonds (apparence violette et rose)”, a déclaré la porte-parole. Via le dermatoscope, les caractéristiques des vaisseaux superficiels (derme papillaire) se distinguent par des points et des globules, celles des vaisseaux profonds par leur structure annulaire.
Le nombre de traitements joue également un rôle en ce qui concerne la résistance : on peut s’attendre à une baisse allant jusqu’à 55% au cours des cinq premières sessions, tandis que les traitements suivants ont de moins en moins d’effet (baisses de 18% pour cinq sessions supplémentaires).
Enlever un tatouage – qu’est-ce qui est important ?
“Un tatouage est un souvenir qui a été fait pour durer toute une vie”, explique le Dr Heike Heise, de Düsseldorf. “Les couleurs utilisées varient, tout comme la taille des particules d’encre. En principe, celle-ci est introduite profondément dans la peau. Tout cela fait de l’effacement des tatouages au laser un défi”. Les lasers nanosecondes Q-switched sont standard, mais ils nécessitent un nombre élevé de traitements et ne permettent souvent pas une élimination complète.
“Par conséquent, ces systèmes (lasers nanosecondes Q-switched comme le laser rubis 694 nm, le néodyme:YAG 1064/532 nm ou l’alexandrite 755 nm) finissent par atteindre leur limite, ce qui augmente le besoin de nouveaux appareils. Les lasers picosecondes, qui sont arrivés sur le marché en 2014, ont constitué une telle innovation”. Ils sont en principe indiqués pour l’élimination des tatouages et du maquillage permanent sur tous les types de peau et de nombreuses couleurs comme le noir, le bleu foncé, le brun, le violet, le rouge, l’orange et le jaune. En outre, des durées d’impulsion différentes sont plus efficaces pour des particules de tailles différentes : les gros “morceaux de pigment” répondent mieux à des durées d’impulsion plus longues, tandis qu’au fur et à mesure du traitement, les “morceaux” deviennent de plus en plus des “miettes” et peuvent alors être très bien ciblés avec des longueurs d’onde plus courtes.
Les mythes et leur élucidation
“Mais il faut aussi dissiper plusieurs mythes liés aux nouveaux appareils”, a-t-elle expliqué.
Mythe – Toutes les couleurs peuvent être traitées avec un laser picoseconde
Reconnaissance :
- Jusqu’à présent, aucun système laser picoseconde ne dispose de trois longueurs d’onde
- Il n’est pas possible de traiter toutes les couleurs ou toutes les nuances de peau avec un seul appareil.
- Traitement de toutes les couleurs possible en présence du laser Alexandrite Picosure® (755 nm) et du laser Nd:YAG Enlighten™ (1064 et 532 nm, couvrant les couleurs de tatouage les plus courantes)
- Mais : en général, les tatouages de couleur répondent un peu moins bien.
Mythe – Le laser picoseconde laisse également des cicatrices et des hypopigmentations
Reconnaissance :
- Incidence nettement plus faible d’hypopigmentations permanentes, en particulier sur les types de peau IV et V avec le laser picoseconde par rapport au laser nanoseconde (en particulier à 1064 nm).
Mythe – Le nouveau picolaser est un laser froid et donc moins douloureux
Reconnaissance :
- Faux : les patients tolèrent le traitement, mais beaucoup considèrent encore le laser comme plus douloureux que le tatouage lui-même (en particulier sur les zones sensibles).
- Une prise en charge de la douleur est donc nécessaire (anesthésiques locaux, Lidogel, AINS, refroidissement).
Mythe – Avec le picolaser, un tiers des séances est nécessaire
Reconnaissance :
- Faux : Cette affirmation est généralement trop optimiste.
- Le fait est qu’il faut moins de séances qu’avec les systèmes Q-switched, mais le nombre de séances est très variable d’une personne à l’autre, surtout pour les tatouages multicolores.
Quelle est la conclusion ?
“Les lasers picosecondes sont effectivement plus efficaces dans l’expérience clinique et élargissent les options d’application (à cela s’ajoutent des extensions techniques à payer séparément, telles que des embouts/des mises à niveau, etc.) Les coûts d’investissement sont très élevés. Il s’agit d’appareils haut de gamme dont les coûts d’entretien et de réparation sont élevés. Pour ces raisons, l’acquisition reste réservée aux cabinets spécialisés et aux cliniques. Il en résulte un besoin d’études et d’échanges d’expériences : les comparaisons entre les systèmes actuels et les nouveaux systèmes sont encore trop rares, ce qui est certainement dû à la situation des coûts”, a conclu l’intervenante.
PRP et lasers fractionnés ablatifs
Le plasma riche en plaquettes (PRP) est un produit sanguin autologue à teneur accrue en plaquettes (il contient des facteurs de croissance et des cytokines qui ont, entre autres, des effets anti-inflammatoires et stimulent la prolifération). “Il est essentiel de séparer autant que possible le PRP des érythrocytes et des leucocytes”, a expliqué le Dr Hanno Pototschnig, Munich. “Car cela risque d’entraîner des effets indésirables dus à des protéases libérées/activées et à des radicaux d’oxygène”.
Le champ d’application possible du PRP est vaste, que ce soit en combinaison ou en monothérapie. Le Dr Pototschnig a cité quelques-uns de ces domaines d’application de la médecine esthétique (tableau 2) et a fait référence à une revue complète sur le sujet par Leo MS et al. publiée en 2015 [1]. Il existe également des preuves correspondantes d’un effet additif positif du PRP dans le domaine du traitement des plaies [2].
Le Dr Bettina Rümmelein, présidente de la SSML, Kilchberg, a abordé plus en détail la combinaison avec la thérapie au laser – et en particulier les lasers fractionnés ablatifs (AFXL). Il convient de distinguer deux techniques : Dans le cas de ce que l’on appelle la “délivrance de médicaments assistée par laser”, le PRP est introduit dans la peau par thérapie laser fractionnée plutôt que par injection. Après le traitement au laser, il peut également être réinjecté et utilisé à titre de soutien pour améliorer la cicatrisation ou réduire le temps d’arrêt (par exemple, à l’aide d’une double seringue). Les étapes de traitement suivantes sont suivies dans ce dernier processus :
- Le sang est prélevé pendant la phase de pré-anesthésie (désinfection, gants, champ stérile).
- Centrifugation de la seringue
- Retirez délicatement la seringue et aspirez le plasma conditionné autologue (ACP) dans le piston interne de la double seringue.
- La seringue interne est maintenant prête pour l’application de PRP.
- Après le traitement au laser, le PRP a un effet d’augmentation de la prolifération et un meilleur résultat cosmétique, histologique et subjectif, et il réduit le temps d’arrêt.
“En prélevant et en préparant le sang pendant la phase de pré-anesthésie, on ne perd pas de temps et après le traitement fractionné au laser, le PRP est appliqué en quelques minutes seulement. Je réinjecte deux tiers du PRP et je masse le tiers restant dans la peau”, explique-t-elle. “Notre expérience est bonne, tant du côté des médecins que des patients. Le PRP et le laser fractionné sont donc une bonne combinaison pour le rajeunissement de la peau”.
Une publication comparant l’injection et l’application topique de PRP (pour les cicatrices d’acné atrophiques) a été réalisée par Gawdat HI et al. [3]. Elle conclut que les effets positifs des deux types d’application sont comparables, mais que le fardeau des patients est plus faible avec l’application topique (scores de douleur significativement plus bas).
Source : Congrès laser SGML 2017, 19 janvier 2017, Zurich
Littérature :
- Leo MS, et al : Systematic review of the use of platelet-rich plasma in aesthetic dermatology. J Cosmet Dermatol 2015 Dec ; 14(4) : 315-323.
- Picard F, et al : The growing evidence for the use of platelet-rich plasma on diabetic chronic wounds : A review and a proposal for a new standard care. Wound Repair Regen 2015 Sep ; 23(5) : 638-643.
- Gawdat HI, et al : Autologous platelet rich plasma : topical versus intradermal after fractional ablative carbon dioxide laser treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg 2014 Feb ; 40(2) : 152-161.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(1) : 30-32
