La thérapie des traumatismes à la pointe de la science

Les traumatismes psychologiques peuvent avoir différentes causes. Ils ont cependant un point commun : ils provoqueraient un profond désespoir chez presque tout le monde. Les expériences traumatiques peuvent être classées selon différents points de vue et traitées individuellement.

Les caractéristiques des traumatismes psychologiques et les approches thérapeutiques pour les traiter sont présentées ci-dessous. L’accent est mis sur les principaux symptômes et les interventions les plus efficaces. En résumant de manière concise les connaissances actuelles en matière de recherche, cet article s’adresse tout particulièrement aux praticiens. La référence aux manuels de traitement et aux études offre en outre la possibilité d’approfondir le sujet.

Événements traumatiques

Les traumatismes psychologiques sont définis dans la CIM-11 comme un événement ou une série d’événements d’une menace exceptionnelle ou d’une ampleur catastrophique qui provoquerait un profond désespoir chez presque tout le monde [1]. Le système américain DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) décrit les traumatismes comme des événements impliquant une confrontation avec la mort, des blessures graves ou des violences sexuelles [2]. Les 4 formes possibles sont l’expérience directe, le témoignage personnel, l’apparition dans la famille proche ou chez des amis proches et la confrontation répétée avec des détails aversifs (par exemple dans le contexte du travail).

Les événements traumatiques peuvent être classés selon différents points de vue. La classification en traumatismes d’origine humaine ou accidentelle et en traumatismes de courte ou de longue durée (type I ou type II) a fait ses preuves. (tableau 1). Les traumatismes de type I sont généralement caractérisés par un danger de mort imminent, la soudaineté et la surprise, tandis que les traumatismes de type II sont caractérisés par une série d’événements traumatiques distincts et par une faible prédictibilité des événements stressants ultérieurs.

Tous types de traumatismes confondus, il existe une probabilité conditionnelle de 8 à 15% de développer un trouble de stress post-traumatique (PTSD). Cela signifie que sur 100 personnes traumatisées, 8 à 15 ont un diagnostic de PTSD. Cependant, la probabilité conditionnelle varie considérablement selon le type de traumatisme :

Environ 50-65% après une expérience directe de la guerre en tant que civil ;
environ 50% après un viol ou un abus sexuel ;
environ 25% après d’autres crimes violents ;
environ 5% après un accident grave de la circulation ;
<5% après une catastrophe naturelle, un incendie ou un feu ;
<5% chez les témoins d’accidents et d’actes de violence.

Le trouble de stress post-traumatique

“Depuis l’agression, je suis devenu une personne complètement différente”, raconte un homme de 60 ans, “le soir, je suis dans mon lit, et puis ces pensées et ces images me viennent, et ensuite je reste éveillé pendant une éternité. (…). Si je suis quelque part et qu’il y a un bruit soudain, je sursaute. (…) On ne peut pas l’arrêter”. L’homme, victime d’une agression, souffre de ce que l’on appelle un PTSD. L’existence d’un traumatisme grave est une condition préalable au diagnostic de PTSD. Elle est diagnostiquée lorsque certains symptômes isolés se manifestent ensemble sur une période prolongée. Selon la dernière définition de la CIM-11, les symptômes se concentrent sur la vive reviviscence de la situation traumatique (intrusion), l’évitement et un sentiment de menace persistant.

Intrusion : les patients atteints de PTSD présentent un attachement involontaire à l’horrible expérience vécue. Cet attachement se manifeste par des images, des sons ou d’autres impressions vives de l’événement traumatique qui “envahissent” involontairement à la fois l’état de conscience éveillé et le sommeil. C’est ce que l’on appelle les flashbacks. Souvent, ces images intérieures provoquent un état de submersion subjectivement ressenti.

L’évitement : En outre, les personnes concernées tentent souvent de toutes leurs forces d'”éteindre” les pensées qui les submergent, c’est-à-dire de ne plus penser à ce qui s’est passé. Malgré les tentatives intensives, cet évitement ne réussit pas dans la plupart des cas. Le comportement d’évitement inclut également la réticence à entreprendre des activités, à se rendre dans des lieux ou à rencontrer des personnes qui rappellent le traumatisme.

Sentiment de menace persistant : le corps réagit également après un traumatisme, même si les personnes concernées ne voient souvent pas les conséquences physiques en rapport avec le traumatisme. Le seuil d’excitation du système nerveux autonome s’abaisse, ce qui signifie que même les petits stress ultérieurs entraînent une excitation plus forte. Suite au traumatisme, un sentiment de menace persistant s’installe (hypervigilance). Les situations quotidiennes sont perçues comme excessivement dangereuses. Cela concerne aussi bien les situations associées au traumatisme que celles qui n’y sont pas liées.

Épidémiologie et évolution du PTSD : si les études épidémiologiques montrent que la majeure partie de la population est confrontée à des événements traumatiques au cours de sa vie, la prévalence sur la vie entière ne se situe qu’entre 1 et 3 % en Europe [3]. Cela signifie que la plupart des personnes traumatisées ne développent pas de PTSD, mais présentent une guérison spontanée. L’évolution d’un PTSD se caractérise également par la rémission des symptômes en quelques semaines chez la plupart des personnes traumatisées. Une durée des symptômes de plus de trois mois n’est pas favorable au pronostic, car les symptômes persistent plus longtemps et deviennent chroniques.

PTSD complexe

Les mêmes symptômes psychologiques ont été décrits pour tous les traumatismes. Il a toutefois été démontré que les traumatismes causés volontairement par l’homme et les traumatismes de type II qui durent plus longtemps entraînent dans de nombreux cas des handicaps plus importants que les autres formes. C’est pourquoi la CIM-11 a introduit le PTSD complexe (KPTBS) en tant que nouveau diagnostic. L’ESPT complexe comprend une réaction psychologique forte, provoquée par des expériences traumatiques persistantes, impliquant généralement des événements traumatiques multiples ou répétitifs (par exemple, abus sexuels dans l’enfance). Le diagnostic comprend tous les principaux symptômes du PTSD classique. En outre, le diagnostic de KPTBS nécessite la présence d’un trouble de la régulation des affects (y compris une tendance à la dissociation), une perception négative de soi et des troubles relationnels (tableau 2).

Psychothérapie

Au cours des deux dernières décennies, des méthodes efficaces de traitement des réactions post-traumatiques et des troubles post-traumatiques manifestes ont été développées. Il est important de garder à l’esprit, lors du traitement du PTSD, que de nombreux patients présentent une série d’autres problèmes psychologiques et interpersonnels (dépression, addictions, maladies physiques, retrait social). Dans les pays germanophones, trois phases thérapeutiques se sont établies dans le traitement du PTSD (fig. 1).

Les approches comportementales (par exemple, l’exposition prolongée) et les thérapies cognitives ont les effets les plus importants parmi toutes les méthodes de traitement du PTSD (tableau 3). La thérapie d’exposition narrative (NET) et l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) sont également des approches thérapeutiques courantes. Les résultats de la recherche montrent en outre que la psychothérapie est plus efficace que les traitements médicamenteux (par exemple l’escitalopram) [4].

L’exposition à l’événement traumatique est au cœur des psychothérapies évaluées comme efficaces. La thérapie d’exposition prolongée consiste à confronter par l’imagination les patients atteints de PTSD à des événements traumatiques [5]. Le traumatisme est revécu et raconté à l’aide de ses propres sentiments. Grâce à cette exposition in sensu (en imagination), l’événement traumatique est rapporté à plusieurs reprises jusqu’à ce qu’une habituation se produise, c’est-à-dire une accoutumance avec une réaction atténuée lors de la confrontation avec les souvenirs du traumatisme. Parfois, cette approche est combinée avec une exposition in vivo par rapport à des situations évitées.

La thérapie de traitement cognitif est un autre élément de la thérapie traumatique. Les personnes souffrant de PTSD sont souvent caractérisées par une évaluation extrêmement négative des symptômes post-traumatiques [6]. Par exemple, des symptômes d’intrusion persistants peuvent être interprétés d’une manière catastrophiste (par exemple : “Si ces souvenirs soudains ne cessent pas bientôt, je vais finir par devenir fou !) Il n’est pas rare non plus que les personnes ayant subi un traumatisme aient une forte conviction de culpabilité. Les interventions cognitives se concentrent sur la modification des évaluations et des croyances dysfonctionnelles en utilisant des techniques cognitives classiques [7].

La thérapie narrative d’exposition (NET) a été développée pour le traitement du PTSD suite à des traumatismes multiples et est basée sur des principes de thérapie cognitivo-comportementale. Dans le cas du NET, il ne s’agit pas d’un traitement ponctuel d’un traumatisme, mais d’une représentation narrative et d’une mise par écrit de l’ensemble de la vie. En replaçant chronologiquement un ou plusieurs traumatismes dans sa propre biographie, on procède à un traitement par confrontation [8]. La méthode EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, en français : désensibilisation et traitement par le mouvement des yeux) selon Shapiro est également une méthode répandue dans la thérapie des traumatismes. L’exposition dans le cadre de l’EMDR consiste à traiter les images, les perceptions, les cognitions ou les sentiments associés au traumatisme par une stimulation sensorielle bilatérale via des mouvements oculaires (ou une stimulation auditive ou tactile) jusqu’à ce que le stress diminue [9].

La thérapie d’exposition, en particulier, permet souvent de réduire les symptômes post-traumatiques en quelques semaines. Au-delà de la réduction des symptômes, le traitement des multiples conséquences ainsi que l’intégration du traumatisme dans la vie de la personne traumatisée nécessitent un travail thérapeutique plus long. En principe, la procédure d’exposition (c’est-à-dire la visualisation du traumatisme avec le psychothérapeute) doit être distinguée de la retraumatisation, car la première a un but de soutien et de guérison et offre au patient des possibilités de restructuration de son contenu mémoriel traumatique. En revanche, la retraumatisation est définie comme une procédure qui ne fait qu’imposer un nouveau fardeau au patient ou qui le surmène fortement et ne lui procure aucun soulagement conforme à l’objectif (les retraumatismes sont par exemple les résultats d’interrogatoires de police mal menés ou d’interviews avec des journalistes à sensation).

Approche du PTSD complexe : Le PTSD pose des défis particuliers aux psychothérapeutes et il existe encore de nombreuses questions en suspens concernant l’approche thérapeutique, la durée du traitement et les résultats attendus du traitement. Cependant, il existe un consensus sur le fait que, comme pour le PTSD, une thérapie réussie du PTSC nécessite une exposition in sensu combinée à des procédures cognitives. C’est ce que Watts et al. [10] dans une vaste méta-analyse. L’exposition doit toutefois être précédée d’une période de stabilisation suffisamment longue. Cette phase peut toutefois être très courte si un traitement intensif est mis en place, comme cela a été démontré à l’aide du concept stationnaire de 12 semaines de la thérapie comportementale dialectique (TCD) pour le PTSD [11]. Après seulement un mois de stabilisation, une confrontation a été menée avec succès avec des traumatisés complexes. Certains patients particulièrement atteints peuvent cependant avoir besoin de plusieurs allers-retours entre les interventions ambulatoires et hospitalières avant d’obtenir des résultats thérapeutiques.

Comme décrit précédemment, les personnes atteintes de PTSD présentent souvent des problèmes de régulation des émotions et des problèmes interpersonnels, en plus des symptômes du PTSD. La mise en œuvre de stratégies DBT dans le processus thérapeutique permet de réguler efficacement les émotions, ce qui rend cette approche particulièrement adaptée aux TCCP [12]. Cloitre et al. ont développé un programme thérapeutique en deux étapes, orienté vers les phases, qui intègre des interventions efficaces pour plusieurs domaines de symptômes [13]. Dans la première phase du traitement, l’accent est mis sur les compétences de régulation des émotions et le traitement des schémas interpersonnels dysfonctionnels (“skills training in affect and interpersonal regulation”, STAIR). Dans la deuxième phase du traitement, les souvenirs traumatiques sont traités de manière douce et dosée à l’aide de méthodes narratives. Cette approche progressive s’est avérée très efficace, par exemple, pour les victimes d’abus sexuels et physiques [14].

Messages Take-Home

Le PTSD survient après des événements de vie menaçant la vie/traumatiques et se caractérise par des intrusions (sous la forme d’images ou de cauchemars qui s’imposent à l’esprit), de l’évitement et un sentiment persistant de menace.
Le PTSD survient en particulier à la suite d’événements traumatiques répétés ou de longue durée et se caractérise, outre les symptômes du PTSD, par des troubles de la régulation des émotions, une perception négative de soi et des troubles relationnels.
Différentes formes d’exposition in sensu à l’événement traumatique sont au cœur des psychothérapies du PTSD qui ont été évaluées comme efficaces.
Les approches thérapeutiques réussies du PTSD devraient inclure une exposition in sensu, comme pour le PTSD classique. Les interventions complémentaires telles que STAIR ou DBT-PTBS sont particulièrement prometteuses dans le cas du KPTBS.

Littérature :

OMS (Organisation mondiale de la santé). (2020). CIM-11 beta draft (statistiques de mortalité et de morbidité). https://icd.who.int/dev11/l-m/en. Consulté le 16.12.2020.
APA (American Psychiatric Organization). (2013). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V). Washington DC : American Psychiatric Press.
Maercker A, Forstmeier S, Wagner B, et al. : (2008). L’état de stress post-traumatique en Allemagne. Der Nervenarzt, 79(5), 577.
Shalev AY, Ankri Y, Israeli-Shalev Y, et al. : (2012). Prévention du trouble de stress post-traumatique par un traitement précoce : résultats de l’étude Jerusalem Trauma Outreach and Prevention. Archives of General Psychiatry, 69(2), 166-176.
Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO : (2014). Manuel d’exposition prolongée : concepts de base et application – un guide pour les thérapeutes. Lichtenau : Probst.
Ehlers A, Clark DM : (2000). Un modèle cognitif du trouble de stress post-traumatique. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319-345.
König J, Resick PA, Karl R, Rosner R : (2012). Trouble de stress post-traumatique : un manuel de thérapie de traitement cognitif. Göttingen, Allemagne : Hogrefe.
Schauer M, Neuner F, Elbert, T : (2011). Narrative exposure therapy : A short term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Göttingen, Allemagne : Hogrefe.
Shapiro F : (2012). EMDR – Principes et pratique : Manuel pour le traitement des personnes traumatisées. Paderborn : Junfermann.
Watts BV, Schnurr PP, Mayo L, et al. : (2013). Méta-analyse de l’efficacité des traitements pour le trouble de stress post-traumatique. Journal of Clinical Psychiatry, 74(6), 541-550.
Bohus M, Dyer AS, Priebe K, et al. : (2013). Comportement dialectique pour le trouble de stress post-traumatique après l’abus sexuel dans l’enfance chez les patients avec et sans trouble de la personnalité limite : un essai contrôlé randomisé. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), 221-233.
Bohus M, Priebe K : (2019). Thérapie comportementale dialectique pour le PTSD complexe. Dans A. Maercker (éd.). Troubles post-traumatiques (pp. 331-348). Berlin : Springer.
Cloitre M, Koenen KC, Cohen L, et al. : (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure : a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067-1074.
Cloitre M, Cohen LR, Koenen KC : (2014). Abus sexuels et maltraitance dans l’enfance : un programme thérapeutique pour traiter les conséquences complexes des traumatismes. Göttingen, Allemagne : Hogrefe.
Maercker A, Augsburger M : (2019). Le trouble de stress post-traumatique. Dans A. Maercker (éd.). Troubles post-traumatiques (217-227). Berlin : Springer.
Maercker A : (2019). Systématique et efficacité des méthodes thérapeutiques. Dans A. Maercker (éd.). Troubles post-traumatiques (pp. 217-227). Berlin : Springer.