Pour l’insuffisance cardiaque avec fonction de pompage réduite (HFrEF), les lignes directrices de l’ESC, mises à jour l’année dernière, recommandent un nouvel algorithme de traitement. En outre, les données actuelles montrent que les substances actives du groupe des inhibiteurs du SGLT-2 peuvent profiter non seulement aux patients présentant une fraction d’éjection réduite, mais aussi à ceux présentant une HFmrEF ou une HFpEF. En particulier, en ce qui concerne les possibilités de traitement de l’insuffisance cardiaque avec fonction de pompage préservée, cela répond à un ‘besoin non satisfait‘. Il existe également de nouvelles informations intéressantes concernant le diagnostic du HFpEF.
La dyspnée, l’épuisement ou la rétention de liquide sont des symptômes typiques de l’insuffisance cardiaque chronique, mais peuvent également être causés par de nombreuses autres maladies. La confirmation d’un dysfonctionnement systolique ou diastolique du ventricule gauche ou d’une autre cardiopathie structurelle, par exemple un ventricule mitral, est essentielle pour établir un diagnostic fiable d’insuffisance cardiaque [1]. Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est basé sur la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) et est classé comme suit : FEVGp=FEVG préservée (≥50%), FEVGmrEF=FEVG légèrement réduite (41-49%), FEVGrEF=FEVG réduite (≤40%). Les possibilités de traitement se sont élargies par rapport au passé. “Nous disposons aujourd’hui d’un très bon arsenal pour traiter les patients souffrant d’insuffisance cardiaque”, déclare le professeur Otmar Pfister, responsable de la cardiologie ambulatoire à l’Hôpital universitaire de Bâle [2]. Chez les patients présentant une fonction de pompe réduite (HFrEF), les ‘quatre fantastiques’, à savoir l’ARNI ou l’IEC, le bêtabloquant, l’antagoniste de l’aldostérone et l’inhibiteur du SGLT-2, sont considérés comme le nouveau standard thérapeutique. (encadré). “Utilisez-les tôt, même à faible dose, puis au fur et à mesure de l’évolution, ils seront titrés”, explique l’expert [2]. Même chez les patients présentant une fonction de pompe légèrement réduite (HFmrEF), les médicaments utilisés pour le HFrEF ont une efficacité pronostique. Les résultats de l’étude EMPEROR-PRESERVED publiés l’année dernière représentent un grand progrès [3]. Il en ressort que l’empagliflozine réduit significativement les taux de réhospitalisation à la fois pour l’HFmrEF et l’HFpEF.
Reconnaître et traiter l’HFpEF : Quoi de neuf ?
Outre la dyspnée et la FEVG ≥50%, la détection de l’augmentation des pressions de remplissage est essentielle pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée. Il est également important de prendre en compte les facteurs prédisposants : s’il s’agit de patients âgés, obèses, de sexe féminin et souffrant de fibrillation auriculaire, la probabilité qu’une insuffisance cardiaque soit présente est très élevée, selon le professeur Pfister [2]. L’hypertension artérielle et/ou le diabète sont également fréquents chez les patients HFpEF. S’il existe en outre des valeurs élevées de NT-proBNP, il s’agit d’une indication supplémentaire. Le seul dosage des peptides ne permet cependant pas de confirmer le diagnostic, car des peptides natriurétiques élevés ont une valeur prédictive négative élevée, mais seulement une valeur prédictive positive modérée [1]. En cas de NT-proBNP élevé, il faut orienter les patients vers l’échocardiographie, conseille le conférencier.
Jusqu’à récemment, les options de traitement des patients atteints d’HFpEF se limitaient au traitement des comorbidités (par ex. hypertension, obésité) et à des mesures de style de vie (par ex. concernant l’exercice et l’alimentation). D’une part, la spironolactone, qui peut être particulièrement bénéfique pour les patients obèses (IMC>30) et dont les études ont montré une réduction du risque de réhospitalisation. D’autre part, l’étude EMPEROR-Preserved a démontré que l’empagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2 (SGLT-2-i), permettait de réduire efficacement le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, même en cas d’HFpEF, par rapport à un placebo (HR 0,73 ; IC à 95%, 0,61-0,88 ; p<0,001). (Fig. 1). Dansl’UE, l’empagliflozine a obtenu il y a quelques mois une extension de son autorisation de mise sur le marché pour cette indication, alors qu’en Suisse, le SGLT-2-i ne peut être utilisé que hors étiquette. Les bêtabloquants doivent souvent être réduits pour diminuer une incompétence chronotrope présente, selon le professeur Pfister [2].
HFrEF : tirer profit d’une combinaison de quatre
La dapagliflozine et l’empagliflozine, inhibiteurs du SGLT-2 autorisés en Suisse pour l’insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), sont disponibles à une dose fixe de 10 mg. Ce sont des médicaments très efficaces (NNT=21), ils réduisent la mortalité d’environ 18% et l’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque de 30%. “Le nouveau credo dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est : ‘d’abord établir et ensuite seulement titrer'”. On essaie de le commencer dès l’hospitalisation, puis le dosage se fait dans le service ambulatoire spécialisé ou chez le médecin généraliste [2]. “Ce qui est particulier, c’est que l’effet est précoce, on voit dans les études un bénéfice dès les 30 premiers jours par rapport au placebo”, explique le professeur Pfister [2]. La sécurité des SGLT-2-est bonne, la pression artérielle n’est que peu abaissée et ce sont des médicaments qui peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale sévère (jusqu’à un eGFR de 20 ml/min).
En tant que traitement de première ligne de l’HFrEF, l’association fixe de sacubitril et de valsartan peut être utilisée comme alternative à un IEC. Dans le cadre d’un traitement à long terme , le sacubitril/valsartan est à privilégier ; des études ont montré un avantage en termes de réduction des taux de mortalité et des taux d’hospitalisation liés à l’insuffisance cardiaque [4]. Chez les patients normotendus, le sacubitril/valsartan peut être utilisé dès le début, tandis que chez les patients hypertendus, il faut d’abord utiliser des IEC.
Contrôler régulièrement le statut en fer
Selon des études empiriques, un patient sur deux souffrant d’insuffisance cardiaque chronique est touché par une carence en fer. Sa fréquence augmente avec la gravité de l’insuffisance cardiaque et son pronostic est défavorable, indépendamment de la présence d’une anémie [5]. Les lignes directrices actuelles de l’ESC recommandent de contrôler régulièrement le statut en fer de tous les patients suspectés d’insuffisance cardiaque chronique [6]. La teneur en fer du sang est essentielle pour le transport de l’oxygène et la production d’énergie des cellules du corps. En cas de carence en fer, les mitochondries peuvent produire moins d’énergie, or le muscle cardiaque en particulier dépend d’un apport énergétique élevé pour sa fonction de pompe. Des études ont montré que chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et de carence en fer, l’administration intraveineuse de fer-carboxymaltose peut améliorer les symptômes et la qualité de vie et réduire le risque d’hospitalisation [7].
Congrès : medArt
Littérature :
- Ligne directrice nationale sur les soins : Insuffisance cardiaque chronique, 3ème édition, 3ème version, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf, (dernière consultation 26.08.2022)
- “Insuffisance cardiaque”, Prof. Dr. med. Otmar Pfister, medArt 20-24.06.2022.
- Anker SD, et al ; EMPEROR-Preserved Trial Investigators : N Engl J Med. 2021 ; 385(16) : 1451-1461.
- McMurray JJ, ; PARADIGM-HF Investigators and Committees. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 993-1004.
- Klip et al. Am Heart J 2013;165(4) : 575-582.
- McDonagh TA, et al : ESC Scientific Document Group : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 ; 42(36) : 3599-3726.
- Ponikowski P, et al : Lancet 2020 ; 396, 10266 : 1895-1904.
CARDIOVASC 2022 ; 21(3) : 34
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(9) : 18-19
