Le changement de paradigme de la classification diagnostique, lancé il y a quelque temps, a entraîné des modifications de la stratégie de traitement. Aujourd’hui, un traitement axé sur les symptômes et spécifique au phénotype est considéré comme la “meilleure pratique”. Un bilan intermédiaire et un aperçu des options thérapeutiques futures.
La mise à jour de la classification diagnostique par le “Global Rosacea Consensus Panel” (ROSCO) a eu lieu en 2017 (tab. 1). Hans Bredsted Lomholt, Aalborg (Danemark), a présenté au congrès annuel de l’EADV des résultats empiriques et des expériences cliniques concernant les implications thérapeutiques de la classification basée sur les phénotypes [1].
Changement de paradigme de la classification diagnostique
La classification en quatre sous-types (érythème, papulo-pustuleux, phyma, oculaire) [2] a été remplacée par une catégorisation phénotypique qui doit servir de base à une approche thérapeutique axée sur les symptômes. Le consensus diagnostique actuel des critères de diagnostic basés sur les phénotypes selon ROSCO est le suivant [1,3,4]:
L’érythème centrofacial persistant est un signe clinique primaire suffisant pour poser le diagnostic. Le diagnostic différentiel doit exclure le lupus, la dermatite séborrhéique et la dermatite de contact. Si au moins deux des caractéristiques majeures sont présentes (papules et pustules, télangiectasie, manifestations oculaires), le diagnostic de rosacée peut également être posé. En présence de papules, le diagnostic différentiel doit exclure l’acné/comédon. En ce qui concerne les symptômes oculaires, le Dr Bredsted Lomholt indique qu’il peut être conseillé d’orienter le patient vers un ophtalmologue. Les caractéristiques secondaires (sensations de brûlure et de piqûre, gonflement, manifestations oculaires) ne sont pas diagnostiques, mais sont très fréquentes chez les patients atteints de rosacée en rapport avec la sensibilité particulière de la peau et l’altération de la fonction de barrière cutanée. On observe souvent une dermatite séborrhéique comorbide et des résultats empiriques récents ont démontré un taux de comorbidité plus élevé de la dermatite de contact.
Preuves d’efficacité d’une stratégie de traitement basée sur le phénotype
Tous les patients doivent être informés qu’en plus d’éviter les facteurs déclencheurs, les soins de base de la peau sont une composante très importante, y compris une protection solaire adéquate (SPF 30+), l’utilisation régulière de crèmes hydratantes bien tolérées et de produits de nettoyage disponibles dans le commerce. En outre, sur la base de la classification diagnostique, un traitement adapté à la symptomatologie du patient est indiqué. En 2019, une revue systématique a été publiée dans le British Journal of Dermatology avec une validation empirique des options de traitement adaptées à la classification phénotypique [5] (tableau 2). Voici un aperçu concis des recommandations de traitement spécifiques au diagnostic [1] :
Phénotype érythème : l’érythème/fluctuation est l’un des symptômes de la rosacée les plus difficiles à traiter. L’une des substances actives est la brimonidine (crème au chlorhydrate d’oxymétazoline), qui appartient à la classe de substances des agonistes des récepteurs α2 adrénergiques. Le Dr Bredsted Lomholt a rapporté le cas d’un patient qui, 30 minutes après l’application de la substance active, a obtenu un soulagement à court terme qui a duré jusqu’à 9 heures. Cependant, un relâchement de l’érythème a été observé après 12 heures [1]. L’intervenant précise que la brimonidine n’est en outre pas bien tolérée par tous les patients et qu’elle peut parfois provoquer des irritations. Selon son expérience, le traitement par laser vasculaire/IPL donne de meilleurs résultats et permet d’obtenir une peau pratiquement exempte de lésions. Par ailleurs, de nouvelles études ont montré que la toxine botulique, administrée à la bonne dose, était efficace pour réduire les symptômes de l’érythème, selon le Dr Bredsted Lomholt (encadré) [1,7].
Phénotype des télangiectasies : l’utilisation de lasers vasculaires et de la lumière intense pulsée (IPL) s’est révélée efficace pour traiter ce phénotype [1].
Phénotype Papules et pustules : S’il s’agit de symptômes légers, un traitement topique est recommandé, par exemple ivermectine crème 1% ; acide azélaïque (gel ou mousse 15%, crème 20%) ; métronidazole (gel ou crème 0,75% ; crème 1%). L’intervenant a indiqué qu’il était également possible de combiner ces substances afin de prévenir le développement d’une éventuelle résistance des acariens Demodex, par exemple en utilisant de l’ivermectine en crème pendant 4 à 6 mois, suivie d’une application d’acide azélaïque. En présence d’une symptomatologie modérée ou sévère, des antibiotiques oraux peuvent être utilisés (doxycycline 40 mg (1×/d), doxycycline 100 mg (1×/d), tétracycline 250-500 mg (2×/d), isotrétinoïne 10-20 mg (1×/d). La durée du traitement doit être la plus courte possible (environ 6 à 12 semaines), après quoi le traitement peut être poursuivi avec des préparations topiques. Le bon dosage des antibiotiques est essentiel pour obtenir l’effet nécessaire tout en évitant le développement de résistances, souligne le conférencier. En ce qui concerne l’isotrétinoïne, le dosage (10-20 mg/j) est plus faible que pour le traitement de l’acné, ajoute l’orateur.
Phénotype Phyma : s’il s’agit d’une forme inflammatoire, on peut utiliser la doxycycline 100 mg (1×/d), la tétracycline 250-500 mg (2×/d) ou l’isotrétinoïne (à faible dose). En cas de forme non inflammatoire, un traitement par laser ablatif (CO2 Erbium : YAG) ou électrochirurgie est recommandé.
Phénotype de la rosacée oculaire : il existe un spectre relativement large de mesures possibles pour le traitement de la rosacée oculaire : Substituts lacrymaux, hygiène des paupières, gel de métronidazole en bordure de paupière, métronidazole en bordure de paupière, crème d’ivermectine en bordure de paupière, collyre de ciclosporine à 0,05%, doxycycline à libération modifiée (par voie orale, 100 mg ou 402 mg), huile et extrait d’arbre à thé T4O, acides gras oméga-3 (par voie orale).
Dépistage des comorbidités recommandé
Selon une analyse secondaire publiée en 2018, la rosacée est associée à de nombreuses comorbidités [8] : maladies mentales (dépression, phobies), troubles cardiovasculaires (hypertension, maladies cardiovasculaires, diabète, dyslipidémie), problèmes neurologiques (migraine, démence, maladie de Parkinson), symptômes gastro-intestinaux (infection à Heliobacter pylori, colite ulcéreuse, maladie cœliaque) et quelques autres (par exemple, polyarthrite rhumatoïde). A l’heure actuelle, le mécanisme pathologique sous-jacent de ces corrélations n’est pas encore totalement élucidé et plusieurs hypothèses ont été émises (par ex. lien avec certains gènes, facteurs déclencheurs externes, processus inflammatoires, micro-organismes, etc.) En ce qui concerne le microbiome, des études ont montré qu’un traitement antibiotique des foyers bactériens dans l’intestin permettait d’atténuer les symptômes de la rosacée [9]. Pour en savoir plus sur les mécanismes pathologiques impliqués dans les comorbidités, d’autres études sont nécessaires, a conclu l’orateur, en soulignant qu’un dépistage des comorbidités potentielles devrait être effectué dans le cadre de l’évaluation diagnostique.
Littérature :
- Lomholt, HB : Diagnostic et prise en charge de la rosacée. Dr. med. Hans Bredsted Lomholt, présentation de diapositives, Aalborg, Congrès EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Wilkin J, et al : Standard classification of rosazea : Rapport du comité d’experts de la National Rosazea Society sur la classification et la stadification de la rosacée. J Am Acad Dermatol 2002 ; 46 : 584-587.
- Gallo RL, et al : Standard classification and pathophysiology of rosazea : The 2017 update by the National Rosazea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol 2018 ; 78 : 148-155.
- Tan J et al. : Updating the diagnosis, classification and assessment of rosazea : recommendations from the global Rosazea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017 ; 176 : 431-438.
- Van Zuuren EJ, et al : Interventions for rosazea based on the phenotype approach : an updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019 ; 181 : 65-79.
- Kim MJ, et al : Assessment of Skin Physiology Change and Safety After Intradermal Injections With Botulinum Toxin : A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Split-Face Pilot Study in Rosazea Patients With Facial Erythema. Chirurgie dermatologique 2019 ; 45(9) : 1155-1162.
- Choi JE, et al : La toxine botulique bloque les cellules du mastère et prévient l’inflammation de type rosacée. J Dermatol Sci 2019 ; 93 : 58-64.
- Haber R, Gemayel ME : Comorbidities in rosazea : A systematic reivew and update : JAAD 2018M 78 : 786-792.
- Drago F, et al : The role of small intestinal bacterial overgrowth in rosazea : A 3-year follow-up. Journal of the American Academy of Dermatology 2016 ; 75 (3) ; e113-e115.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019 ; 29(6) : 24-25 (publié le 7.12.19, ahead of print)
