La transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés

Les procédures de reconstruction visent à rétablir un drainage lymphatique fonctionnel. La chirurgie lymphatique est indiquée chez les patients pour lesquels le traitement conservateur ne permet pas un contrôle suffisant de la maladie. Principes de base de l’autogreffe de ganglions lymphatiques vascularisés et classification de son efficacité.

La thérapie physique complexe de décongestion (KPE) est l’étalon-or dans le traitement des patients atteints de lymphœdème chronique. L’objectif du traitement conservateur est d’obtenir, dans le meilleur des cas, une “restitutio ad integrum”. La plupart du temps, le traitement conservateur permet d’éviter la progression de la maladie avec des infections récurrentes (érysipèle). Ce traitement soutenu est très coûteux pour les patients et les thérapeutes et doit souvent être suivi à vie [1]. Ainsi, dès le début du siècle dernier, des recherches intensives ont été menées pour trouver des approches chirurgicales pour le traitement du lymphœdème chronique. On peut faire une distinction fondamentale entre les procédures de résection et les procédures de reconstruction. Les procédures de résection comprennent l’excision radicale du tissu adipeux cutané/ sous-cutané malade ou la réduction tissulaire basée sur la liposuccion, accompagnée d’une thérapie de compression [2]. Les procédures de reconstruction, en revanche, visent à rétablir un drainage lymphatique fonctionnel. Il est essentiel de poser correctement l’indication : en principe, tous les degrés de gravité du lymphœdème peuvent être traités par chirurgie. Mais il faut bien sûr peser soigneusement les avantages et les risques. La chirurgie lymphatique n’est indiquée que chez les patients pour lesquels le traitement conservateur ne permet pas un contrôle suffisant de la maladie. Kung et al. ont récemment publié un algorithme sur les indications des différentes options thérapeutiques chirurgicales [3]. Il est important de savoir, premièrement, si les vaisseaux lymphatiques sont intacts et, deuxièmement, si les patients ont subi une lymphadénectomie et/ou une irradiation préalable. Selon la constellation, différentes procédures de résection ou de reconstruction peuvent alors être appliquées séparément ou en combinaison (voir également l’article “Anastomoses lymphoveineuses et procédures de résection” dans cette rubrique de formation continue).

Spectre de la chirurgie lymphatique reconstructive

Le rétablissement fonctionnel du système vasculaire lymphatique peut être obtenu par différentes méthodes.

Ainsi, vous pouvez

Les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes peuvent être greffés par microchirurgie (transplantation de vaisseaux lymphatiques) [4],
les vaisseaux lymphatiques sont reliés aux veines par microchirurgie (anastomose lymphoveineuse) [5].
ou des paquets de ganglions lymphatiques graisseux (avec ou sans îlot cutané) avec des vaisseaux lymphatiques afférents et efférents (transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés [6]) peuvent être transplantés comme une unité fonctionnelle.

Toutes les méthodes nécessitent une formation en microchirurgie, la transplantation de vaisseaux lymphatiques et l’anastomose lymphoveineuse nécessitant même des connaissances et des instruments supermicrochirurgicaux, car ces techniques impliquent parfois l’anastomose de vaisseaux lymphatiques d’un diamètre d’environ 0,3 mm. Les paragraphes suivants présentent la transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés, ses possibilités d’application et les résultats attendus.

La transplantation autologue vascularisée de ganglions lymphatiques – Principes de base

La transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés consiste à soulever un paquet de graisse et de ganglions lymphatiques (lambeau “composite”) au niveau d’un site donneur dont on peut se passer, avec un pédicule vasculaire nourricier, et à le raccorder par voie microvasculaire au membre touché par le lymphœdème. Par conséquent, seuls les vaisseaux sanguins (artère et veine) du lambeau de graisse et de ganglion lymphatique sont connectés au site receveur. Après la transplantation, les vaisseaux lymphatiques du greffon doivent trouver une connexion spontanée dans le tissu receveur. La formation de nouveaux vaisseaux lymphatiques et l’intégration fonctionnelle des ganglions lymphatiques sont stimulées par des facteurs de croissance tels que le VEGF-C et le VEGF-D [7,8]. Il existe deux théories scientifiques sur l’efficacité des greffes de ganglions lymphatiques [9]. Selon la “lymphatic wick theory”, les vaisseaux lymphatiques efférents du site receveur se connectent aux vaisseaux lymphatiques afférents des ganglions lymphatiques transplantés et la lymphe peut s’écouler via les voies lymphatiques efférentes du greffon. La théorie dite de la “pompe lymphatique” postule des anastomoses lymphoveineuses intrinsèques dans les ganglions lymphatiques transplantés avec un drainage au moins partiel de la lymphe via le système vasculaire [10].

Zones donneuses et morbidité

Le site donneur le plus fréquemment utilisé pour la transplantation de ganglions lymphatiques est l’aine (Fig. 1). Les ganglions lymphatiques crânio-latéraux sont soulevés et déposés par pédicule au niveau des vasa circumflexa iliaca superficialia. Comme ce paquet de ganglions lymphatiques draine principalement la partie inférieure de l’abdomen ainsi que la région fessière, un lymphœdème iatrogène et fonctionnellement pertinent est très rare [9,11]. En outre, la région inguinale latérale est esthétiquement avantageuse et se caractérise par un risque moindre de lésions nerveuses graves que d’autres zones donneuses. Néanmoins, le risque de dysfonctionnement lymphatique au niveau du site de levage n’est pas négligeable [12] et doit être abordé en détail avec les patients en préopératoire. Une revue récente a chiffré le taux total de complications au niveau du site de levage inguinal à ~10 %, dont 1,5 % de lymphœdème iatrogène [13]. Alternativement, les lambeaux de ganglions lymphatiques peuvent être levés pour une transplantation axillaire (niveau I), sous-mentale, supraclaviculaire ou omentale (ouverte ou laparoscopique). Le site de levage inguinal pour les ganglions lymphatiques permet une transplantation simultanée de ganglions lymphatiques dans l’axillaire et une reconstruction du sein avec du tissu abdominal autologue (lambeau microvasculaire DIEP ou msTRAM) ; Fig. 2).

La transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés est une procédure plus invasive que les greffes de vaisseaux lymphatiques ou les anastomoses lymphoveineuses et, point important pour les patients, elle présente un risque plus élevé de dysfonctionnement lymphatique iatrogène avec formation ultérieure de fistules lymphatiques ou de lymphœdème sur le site donneur.

Importance du relâchement de la cicatrice

Le lymphœdème que l’on rencontre sous nos latitudes est généralement associé à un traitement onco-chirurgical. Ce lymphœdème secondaire est donc la conséquence d’une lymphadénectomie et/ou d’une irradiation de la région ganglionnaire précédemment effectuée, avec formation d’une cicatrice étendue. Des études expérimentales montrent que cette fibrose tissulaire constitue un antagoniste très important de la régénération lymphatique [14]. Le traitement du lymphœdème chronique par greffe de ganglion vascularisé ne peut donc être efficace que si le tissu cicatriciel induré est réséqué de manière radicale (release de la cicatrice). C’est la seule façon de permettre au tissu lymphatique transplanté de former des liaisons lympho-lymphatiques dans le tissu receveur, qui peuvent ensuite contribuer au drainage lymphatique.

Efficacité de la transplantation de ganglions lymphatiques

Le monitoring de l’œdème lymphatique après une transplantation de ganglions lymphatiques est fondamental pour l’évaluation de la procédure. Malheureusement, on trouve dans la littérature une grande variété de méthodes de mesure différentes. Ainsi, les différentes méthodes de volumétrie indirecte ou directe (notamment la mesure de la circonférence, le déplacement d’eau ou le balayage laser), l’enregistrement du taux d’érysipèle ou encore les méthodes d’imagerie (lymphoscintigraphie, lymphographie par résonance magnétique, lymphographie par ICG) sont utilisées de manière très différente. En raison de cette hétérogénéité, les quelques revues existantes sur le sujet n’ont que peu de valeur et seules des méta-analyses d’essais cliniques randomisés permettront d’évaluer de manière concluante les résultats à long terme de la transplantation de ganglions lymphatiques. Dans l’état actuel des connaissances, nous dépendons donc en grande partie de séries de cas qui prouvent l’efficacité de la procédure. Des études récentes montrent que les volumes des extrémités traitées ainsi que le taux d’érysipèle peuvent être réduits de manière significative par la transplantation de ganglions lymphatiques [15,16]. Dans une série personnelle (Harder Y, Müller D, Machens HG) d’environ 90 transplantations de ganglions lymphatiques (68 femmes ; 14 hommes ; 5 transplantations bilatérales et 3 transplantations en série), nous avons pu montrer ce qui suit : Réduction de la sensibilité aux intempéries et du taux d’infection : 66% ; amélioration de la fonction des extrémités : 50% ; réduction du degré de compression des vêtements compressifs : 44% ; réduction de la fréquence des drainages lymphatiques : 11% ; interruption de l’EPC : 22% ; réduction du volume de l’œdème après quatre ans : 38% (exemple de cas, voir Figures 3 et 4). Ces résultats sont conformes à une première étude randomisée qui a démontré que, dans le cas d’un lymphœdème associé à un cancer du sein, la combinaison transplantation de ganglions lymphatiques/PEA est supérieure au PEA seul en termes de réduction de l’œdème et du taux d’érysipèle, ainsi que d’amélioration de la fonction des membres [17].

Conclusion

La transplantation de ganglions lymphatiques vascularisés est une option thérapeutique prometteuse et peut rétablir avec succès le drainage lymphatique chez les patients souffrant de lymphœdème chronique. En combinaison avec des mesures de compression conservatrices éprouvées, la transplantation de ganglions lymphatiques peut entraîner une réduction considérable de l’œdème. Il convient toutefois de noter que la procédure est techniquement exigeante et présente un certain risque de dysfonctionnement lymphatique iatrogène avec fistules lymphatiques et lymphœdème au niveau du site de levage.

Messages Take-Home

Le lymphœdème chronique est une maladie invalidante qui peut être une complication grave des traitements onco-chirurgicaux.
Ces dernières années, l’autogreffe de ganglions lymphatiques vascularisés a été de plus en plus utilisée pour traiter le lymphœdème sévère.
La restauration du drainage lymphatique spontané (fonctionnel) avec des tissus autologues est une procédure potentiellement curative dont les premiers résultats cliniques à long terme sont prometteurs.

Littérature :

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