L'ABC de l'hépatite(FR) : prophylaxie et traitement - une mise à jour

Au stade aigu de l’hépatite virale, le tableau clinique est similaire pour les cinq agents pathogènes. Les infections par le VHB et le VHC sont les maladies infectieuses chroniques les plus dangereuses au monde. Contrairement aux hépatites A et E, les hépatites B et C prédisposent à l’hépatite chronique et au carcinome hépatocellulaire. Un vaccin contre les hépatites A et B est disponible dans notre pays. Aucun vaccin contre le VHC, le VHD et le VHE n’est actuellement disponible en Europe. L’hépatite C est aujourd’hui curable dans plus de 95% des cas grâce aux médicaments antiviraux.

Les hépatites virales classiques sont des inflammations du foie causées par les virus de l’hépatite A, B, C, D et E. Elles peuvent être causées par des bactéries ou des virus. Dans la région européenne de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les hépatites virales sont responsables d’environ 100 000 décès par an [1]. Le virus de l’hépatite A (VHA), exclusivement pathogène pour l’homme, n’induit généralement que des hépatites aiguës et est principalement répandu dans les pays en développement. Le virus de l’hépatite E (VHE) présente une épidémiologie similaire, mais il est également très répandu dans les pays industrialisés et peut également induire une maladie chronique. Le virus de l’hépatite B (VHB), très répandu dans le monde, peut également évoluer vers la chronicité, et son virus satellite, l’hépatite D (VHD), augmente encore son potentiel cancérogène. Le virus de l’hépatite C (VHC), également présent dans le monde entier, présente un risque élevé de chronicité et est également associé à un potentiel cancérogène élevé [2].
“Le cancer du foie est la troisième cause de mortalité liée au cancer dans le monde, et les principaux facteurs de risque modifiables pour le cancer primaire du foie sont les infections par le virus de l’hépatite B ou C. Il s’agit de la première cause de décès par cancer dans le monde. Or, l’hépatite est associée à une grande stigmatisation, et celle-ci doit être combattue aux niveaux local et national, ainsi que dans l’ensemble de la Région européenne. Cette stigmatisation empêche souvent les gens de recourir au dépistage, au traitement et au soutien en temps opportun, ce qui perpétue le cycle de l’infection et compromet les efforts des services de santé publique en matière de santé sexuelle et reproductive, de soins prénataux, de dépistage et de traitement de l’hépatite virale et de dépistage du cancer du foie “, a déclaré le docteur Hans Henri Kluge, directeur régional de l’OMS pour l’Europe. [18].

Certaines manifestations de l’hépatite aiguë sont spécifiques au virus, mais elles passent généralement par les phases suivantes [3] :

période d’incubation : Le virus se multiplie et se propage sans provoquer de symptômes.
Phase prodromique ou pré-ictérique : symptômes non spécifiques tels que perte d’appétit, sensation de malaise, nausées et vomissements ; une aversion nouvelle pour la cigarette (chez les fumeurs) ; souvent de la fièvre ou des douleurs dans la partie supérieure droite de l’abdomen ; l’urticaire et les arthralgies sont fréquentes, en particulier en cas d’infection par le VHB.
Phase ictérique : après 3 à 10 jours, l’urine devient plus foncée, suivie d’une jaunisse. Les symptômes systémiques régressent généralement et le patient se sent mieux, bien que la jaunisse augmente. Le foie est généralement hypertrophié et douloureux à la pression, les bords du foie restent mous et lisses. Une petite splénomégalie est observée chez 15 à 20 % des patients.
Phase de récupération : pendant cette période de 2 à 4 semaines, les symptômes de la jaunisse disparaissent. La guérison spontanée de l’hépatite virale aiguë se produit chez la majorité des patients dans les 4 à 8 semaines suivant l’apparition des symptômes.

Un algorithme de diagnostic simplifié pour les patients suspects d’hépatite virale aiguë est présenté dans la figure 1 [3].

VHB : une co-infection au VHD augmente le risque d’une évolution grave

Le VHB est principalement endémique dans les pays en développement (par exemple en Asie du Sud-Est, en Afrique et en Amérique du Sud), avec des taux de portage viral de 5 à 10%. Outre la répartition géographique, le taux de prévalence du VHB dépend également des comportements à risque [4]. Le VHB se transmet par contact avec le sang d’une personne infectée (par ex. brosse à dents, rasoir, blessure par piqûre d’aiguille) ou par contact sexuel avec une personne atteinte d’hépatite B. Le VHB peut être transmis par voie sexuelle ou par contact avec une autre personne.

Évolution : L’évolution clinique est très variable, allant de l’asymptomatique, inapparent à l’inflammation fulminante et sévère du foie. Dans 90% des cas, une infection aiguë par l’hépatite B guérit spontanément [5]. En fonction de l’âge, du statut immunitaire et d’autres facteurs (p. ex. mutants du virus), l’infection par le VHB évolue vers une forme chronique dans environ 10% des cas aigus . L’hépatite chronique est l’une des principales causes de développement de la fibrose hépatique, de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire (CHC).

Une infection aiguë ou chronique par le VHB peut être accompagnée d’une infection par le VHD, on parle dans ce cas d’infection simultanée ou de surinfection. Le virus HDV, dit “satellite”, ne se réplique qu’en présence du VHB [2]. Ce virus a été décrit pour la première fois en 1977 comme un antigène associé au VHB (“agent delta”). Dans le monde, environ 5% des patients chroniquement infectés par le VHB sont coinfectés par le VHD .

La co-infection par le HDV augmente fortement le risque d’hépatite fulminante. Alors que l’infection simultanée par le VHD peut être éliminée dans 95% des cas, la surinfection d’un porteur du VHB par le VHD entraîne une évolution chronique chez 80% des personnes infectées [2]. Cela multiplie par dix la probabilité de développer une fibrose ou une cirrhose du foie et par trois le risque de développer un CHC [8]. Le mode de transmission du VHD est identique à celui du VHB.

Traitement : Il n’existe pas de médicaments spécifiques pour traiter l’hépatite B aiguë. En revanche, l’hépatite B chronique peut être traitée par des médicaments à action antivirale ou par l’interféron- α pégylé [5]. Les traitements antiviraux disponibles permettent de réduire la charge virale du VHB. Comme le VHB ne peut pas être éliminé de l’organisme, le traitement doit souvent être maintenu à vie pour empêcher la réplication du virus [9]. Les patients atteints de cirrhose du foie ou d’une activité inflammatoire durablement élevée ont un risque accru de développer un CHC et doivent être surveillés en conséquence. L’interféron-α pégylé est parfois utilisé pour traiter le VHD, bien qu’il s’agisse d’un traitement off-label [9]. La première et seule option de traitement médicamenteux du HDV récemment autorisée en Suisse est le bulevirtide (Hepcludex®) [20]. Le bulevirtide bloque l’entrée des virus HB et HD dans les hépatocytes en se liant au NTCP – un transporteur hépatique de sels biliaires qui sert de récepteur d’entrée essentiel du VHB/VHD – et en l’inactivant.

Vaccination : la vaccination protège contre l’infection par le VHB et offre également une protection fiable contre le VHD. En Suisse, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) recommande la vaccination chez les jeunes de 11 à 15 ans dans le cadre de l’immunisation de base. La vaccination peut être rattrapée à l’âge adulte. Les enfants nés de mères positives au VHB devraient, si possible, recevoir la première dose de vaccin immédiatement après la naissance . La vaccination contre l’hépatite B induit des anticorps anti-HBs qui confèrent une protection vaccinale proche de 100% ; un titre >100 UI est considéré comme certainement protecteur [9]. La vaccination contre l’hépatite B nécessite en principe trois doses (sur une période de six mois). Pour la vaccination combinée avec l’hépatite A, seules deux doses sont nécessaires si la première injection est effectuée avant l’âge de 16 ans. Toutefois, pour le vaccin sextuple destiné aux nourrissons ou pour un schéma de vaccination accéléré (0, 1, 2, 12 mois), quatre doses sont nécessaires .

L’hépatite C se traite bien aujourd’hui

Le VHC est, avec le VHB, l’une des principales causes de maladies hépatiques aiguës et chroniques dans le monde [2].

Évolution de la maladie : Les infections aiguës par le VHC sont généralement asymptomatiques ou se manifestent par des symptômes pseudo-grippaux qui guérissent spontanément chez environ 15% des personnes atteintes. Dans 60 à 85% des cas d’infection par le VHC, une hépatite C chronique se développe. En raison de l’immunopathogénèse induite par le VHC, la régénération du foie est réduite, ce qui, en l’absence de traitement, aboutit au développement d’une fibrose/cirrhose hépatique . Environ 15 à 20 % des malades chroniques développent une cirrhose du foie après 20 à 30 ans. Les facteurs déterminants pour la progression de la cirrhose sont par exemple le sexe, les facteurs génétiques, la consommation d’alcool, l’obésité et la résistance à l’insuline. 2 à 4 % des patients atteints de cirrhose risquent de développer un CHC .

Traitement : l’infection par le VHC est aujourd’hui curable grâce à l’utilisation d’agents antiviraux à action directe (AAD). Depuis que les AAD sont disponibles, le traitement à base d’interféron est devenu superflu [15]. L’objectif principal du traitement d’une infection chronique par le VHC est l’éradication du VHC. La guérison de l’infection virale, au sens d’une réponse virologique soutenue, est définie par l’absence de détection du virus dans le sang 12 semaines après le début du traitement anti-VHC. Les patients qui atteignent ce point final ont environ 99% de chances de maintenir la guérison . Les combinaisons de substances sont généralement très bien tolérées [9].

L’hépatite A entraîne plus souvent une hépatite aiguë que le VHE

Le VHA et le VHE sont généralement considérés comme des hépatites aiguës auto-limitantes. Environ 30% des enfants de <6 ans et 70% des adultes développent une hépatite A aiguë. L’hépatite E symptomatique ne survient que dans 5% des transmissions [2].

Évolution : Dans environ 10 à 20% des cas d’hépatite A aiguë autolimitée, une récidive se produit au cours de l’évolution. L’insuffisance hépatique aiguë est une complication très rare de l’infection par le VHA (environ 0,5-1% des cas symptomatiques), touchant particulièrement les personnes âgées multimorbides . Des conséquences graves dans le contexte d’une infection par le VHE ont été décrites, en particulier chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées .

Traitement : Actuellement, il n’existe que des options de traitement de soutien pour une infection aiguë par le VHA, et aucun traitement antiviral n’est disponible à ce jour. Les patients présentant des nausées ou des vomissements persistants, ainsi que les patients présentant des signes d’insuffisance hépatique, doivent être admis et surveillés de près . Les infections par le VHE ne peuvent être traitées que de manière subsidiaire.

Littérature :

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