Le traitement par statines fait partie du traitement standard des taux de cholestérol trop élevés. Cependant, une proportion importante de patients sous statine seule n’atteint pas les niveaux de LDL-C définis par la Société européenne de cardiologie (ESC). La substance active acide bempédoïque, approuvée il y a quelques mois, comble cette lacune thérapeutique. Cette option thérapeutique add-on bien tolérée permet d’obtenir une réduction significative des lipides, comme le montrent les études actuelles.
Il est scientifiquement prouvé qu’un taux élevé de cholestérol LDL (LDL-C) est un facteur de risque causal pour les événements cardiovasculaires athéroscléreux (ASCVD) tels que l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, l’accident vasculaire cérébral et la maladie artérielle périphérique [1]. Les bénéfices d’une réduction du cholestérol en prévention primaire et secondaire ont été documentés dans de nombreux essais cliniques randomisés et contrôlés. La relation dose-effet entre l’ampleur de la réduction du LDL-cholestérol et la réduction des événements cardiovasculaires était à la base des valeurs de LDL-C basées sur le risque des lignes directrices actuelles de l’ESC [2].
La réalité des soins met en évidence le besoin d’alternatives thérapeutiques
Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, les valeurs cibles correspondantes de l’ESC ne sont que partiellement atteintes. Des données provenant d’Allemagne montrent que seule une minorité de patients à haut risque ont un LDL-C inférieur à 70 mg/dl et que seule une personne sur dix a un taux de <55 mg /dl [2–4]. Les résultats d’une grande étude d’observation rétrospective suisse dressent un tableau similaire : sur 11 779 patients sous traitement par statine, 59% présentaient un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé [11]. Cependant, seuls 44% des patients ont atteint les valeurs cibles de LDL-C définies par l’ESC.
L’une des raisons de ce “gap” dans la réalité des soins est que l’augmentation des doses de statines ne s’accompagne que de faibles effets hypolipémiants. “Il y a la fameuse ‘règle des six’ qui dit que, quelle que soit la dose de statine à laquelle vous commencez : Si vous doublez la dose de 20 mg /d à 40 mg /d ou de 40 mg /d à 80 mg /d, vous ne pourrez obtenir qu’environ 6% de réduction de cholestérol en plus”, explique le PD Dr Christian Marc Schmied de l’Hôpital universitaire de Zurich [5]. Cela montre que des stratégies de traitement alternatives sont nécessaires pour atteindre les valeurs cibles proposées par l’ESC.
Un nouvel hypolipémiant révolutionne les options de traitement
L’acide bempédoïque répond à cette lacune d’approvisionnement dans le domaine de la réduction des lipides. Nilemdo® (acide bempédoïque) et Nustendi® (acide bempédoïque et ézétimibe), deux médicaments administrés par voie orale, sont autorisés en Suisse depuis décembre 2020 pour les patients dont l’hypercholestérolémie ne peut pas être suffisamment réduite par des médicaments comme les statines [6]. Ces deux médicaments, utilisés en complément d’une statine ou d’autres traitements hypolipidémiants, entraînent une réduction significative du LDL-C (figure 1).
L’autorisation de Swissmedic est basée sur les données du programme d’étude CLEAR (“Cholesterol Lowering via Bempedoic acid, an ACL-Inhibiting Regimen”) [7]. L’étude randomisée en double aveugle CLEAR SERENITY a inclus 345 patients de sexe féminin et masculin présentant des taux élevés de LDL-cholestérol, dont l’âge moyen était de 65,2 ans [7]. Les taux initiaux de LDL-C des participants à l’étude étaient en moyenne de 157,6 md/dlet 93% ont signalé des douleurs musculaires associées aux statines. Les sujets ont reçu soit 180 mg d’acide bempédoïque par voie orale une fois par jour, soit un placebo, pendant 24 semaines. En outre, ils ont pu poursuivre un traitement hypolipémiant de base déjà en place, par exemple avec des inhibiteurs de l’absorption du cholestérol. Après 12 semaines, le traitement par l’acide bempédoïque a réduit significativement le cholestérol LDL de 21,4% par rapport au placebo [IC 95%, -25,1% à -17,7%] ; p <0,001). Une réduction significative du cholestérol non-HDL C (“Non-high-density lipoprotein cholesterol”), de 17,9% par rapport au placebo, a également été observée. Le cholestérol total a été réduit de 14,8%, l’apolipoprotéine B de 15% et la protéine C-réactive hautement sensible de 24,3% (p<0,001 dans les deux cas). L’acide bempédoïque s’est révélé bien toléré. Des myalgies sont apparues chez 4,7% des patients du bras traité et chez 7,2% du groupe placebo.
Pour étudier les effets de l’acide bempédonique sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, l’étude CLEAR-Outcomes est actuellement en cours et les résultats sont attendus pour 2022 [8]. Environ 12 600 patients présentant une athérosclérose manifeste et une intolérance aux statines y participent.
Bonne tolérance grâce au mécanisme d’action innovant de
Les douleurs musculaires associées aux statines sont un problème fréquent qui touche jusqu’à 10% des patients [9]. Pour ces derniers, l’acide bémédoïque représente une option thérapeutique supplémentaire importante, car il est administré sous forme de promédicament et activé dans le foie par une enzyme spécifique non exprimée dans le muscle squelettique. L’acide bempédoïque provoque une diminution de la production de cholestérol dans le foie en inhibant l’ATP citrate lyase, ce qui entraîne simultanément une baisse du taux de cholestérol LDL dans le sang. Le programme d’étude sur l’acide bempédoïque a spécifiquement inclus et étudié le groupe complexe de patients présentant des troubles musculaires associés aux statines [10]. CLEAR SERENITY et CLEAR TRANQUILITY démontrent une bonne tolérance de l’acide bempédoïque dans cette population de patients [1].
En résumé, l’acide bémédoïque est une option thérapeutique complémentaire importante pour les patients dont les objectifs de cholestérol LDL n’ont pas été atteints, y compris ceux qui présentent des troubles musculaires associés aux statines. Outre une pharmacothérapie adéquate, la réduction du stress, l’évitement de la sédentarité et le renoncement à la nicotine sont des aspects importants. En effet, plus les facteurs contrôlés sont nombreux, plus le risque cardiovasculaire peut être réduit de manière cumulative, souligne le Dr Schmied [5].
Congrès : Collège de médecine générale 2021
Littérature :
- Avis commun sur l’évaluation des bénéfices selon le § 35a SGB V de l’acide bempédoïque NILEMDO® et de l’acide bempédoïque/ézétimibe NUSTENDI®, dernières mises à jour 01.02.2021.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;41(1) : 111-188.
- Katzmann JL, et al. : Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients : effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clin Res Cardiol 2020.
- Fox KM, et al : Clin Res Cardiol 2018 ; 107(5) : 380-388.
- Schmied CM : L’écart thérapeutique du LDL-C. Une nouvelle option orale. Collège de médecine générale, 24.06.2021.
- Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 16.08.2021)
- Laufs U, et al. : J Am Heart Assoc. 2019 Apr 2 ; 8(7) : e011662. doi : 10.1161/JAHA.118.011662.
- ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02993406 (dernière consultation 16.08.2021)
- Stroes ES, et al : Eur Heart J 2015;36(17) : 1012-1022.
- Susekov AV, Korol LA, Watts GF : L’acide bempédoïque dans le traitement des patients souffrant de dyslipidémie et d’intolérance aux statines. Cardiovasc Drugs Ther 2021. DOI : 10.1007/s10557-020- 07139-x ; PMID : 33502687
- Rachamin Yael, et al : Swiss Med Wkly. 2020 ; 150 : w20244.
CARDIOVASC 2021 ; 20(3) : 32-33
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(9) : 50-51
