Le congrès de l’ESH qui s’est tenu cette année à Milan s’est penché plus précisément sur les moyens d’améliorer l’adhérence et l’observance dans le traitement de l’hypertension. En particulier, la simplification du traitement médicamenteux entraîne de meilleurs taux d’adhésion. Des études et des modèles internationaux qui pourraient avoir une influence décisive sur le contrôle futur de l’hypertension ont également été présentés.
Jean-Jacques Mourad, Paris, a parlé des objectifs de contrôle de la pression artérielle en Europe : dans la plupart des pays européens, un bon contrôle est atteint chez moins de 50% des patients traités. La France s’est donc fixé comme objectif d’augmenter le taux de réussite du contrôle de la pression artérielle chez les patients hypertendus à 70%, en se basant sur des points clés importants [1].
“L’Italie s’est fixé comme objectif le même taux de réussite. Plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) montrent qu’il est possible d’obtenir un contrôle efficace de la pression artérielle chez 70 à 80% des patients hypertendus traités. En particulier, l’utilisation plus extensive de la thérapie combinée basée sur deux ou trois classes de médicaments antihypertenseurs qui agissent en synergie pourrait améliorer le contrôle de manière significative”, a déclaré le Dr Mourad. “Le Canada, qui a atteint un taux de contrôle de 64,6% en 2009, est un exemple à suivre. Le soi-disant “Programme canadien d’éducation sur l’hypertension” (PECH) a commencé en 1999 et comprend des mises à jour annuelles sur l’hypertension”. Selon les recommandations actuelles, tous les adultes canadiens devraient faire mesurer leur tension artérielle à chaque visite médicale appropriée. Le contrôle optimal de la tension artérielle comprend également l’évaluation du risque cardiovasculaire général. Pour les personnes malades, l’auto-contrôle et l’auto-surveillance à domicile sont une bonne solution. Les modifications du mode de vie ne sont pas seulement efficaces pour la prévention, mais aussi, en combinaison avec des médicaments, pour le traitement et la réduction des risques cardiovasculaires. Dans tous les cas, une stratégie de traitement par cible est utile et l’adhésion doit être une préoccupation constante.
Le professeur Massimo Volpe, Rome, a donné quelques conseils pour améliorer le suivi des patients : “La simplification du traitement est l’un des meilleurs moyens d’améliorer l’observance, qui est elle-même essentielle pour atteindre les objectifs du traitement. Les cures médicales compliquées sont ici un obstacle [2], la charge de pilules peut être réduite par des doses fixes (“fixed-dose combination” FDCs) [3]. De plus, la mesure de la pression artérielle à domicile (HBPM) crée un partenariat entre le patient et le médecin, ce qui a également un effet positif sur la gestion de la pression artérielle”.
Thèmes actuels
Le Dr Joseph Redon, de Valence, s’est penché sur les registres de santé électroniques (Electronic Health Registers, EHR). De tels systèmes collectent systématiquement des données sur des patients individuels ou des populations entières et pourraient améliorer la gestion des “maladies non communicables” (MNC) telles que l’hypertension. En particulier, les études sur l’ensemble de la population permettent de surveiller les facteurs de risque, de montrer l’incidence et d’avoir un aperçu de l’efficacité des traitements. “Un réseau européen serait souhaitable, mais il ne peut être atteint que par une bonne interopérabilité entre différents systèmes”, a déclaré le Dr Redon.
Les implications des études américaines actuelles sur l’hypertension pour la gestion internationale de cette maladie ont été présentées par le professeur William C. Cushman, Tennessee :
- Les résultats des études ACCORD, SPS3, HALT et SPRINT soulèvent la question de savoir si la pression artérielle doit être traitée à un niveau plus bas
- NEPHRON-D et HALT abordent le risque et le bénéfice du blocage combiné du système rénine-angiotensine-aldostérone dans la néphropathie diabétique (maladie rénale chronique).
- CORAL doit montrer si l’angioplastie ou le support vasculaire peuvent être efficaces dans la sténose de l’artère rénale
- SYMPLICITY HTN-3 devrait fournir des données supplémentaires sur l’efficacité et la sécurité à court terme de la dénervation rénale en cas d’hypertension résistante.
Guidelines pour l’hypertension artérielle
Une simplification importante par rapport aux lignes directrices de 2007 est la définition d’une pression artérielle cible <140 mmHg, indépendamment du risque cardiovasculaire. Les nouvelles directives de 2013 prennent également en compte, outre la pression artérielle au bureau, la pression artérielle hors bureau dans le modèle de stratification du risque. La pression artérielle mesurée à domicile (Home-BP) est plus fortement corrélée aux lésions organiques et la prédiction des événements cardiovasculaires est donc significativement meilleure. En fin de compte, les deux formes de mesure devraient être utilisées de manière complémentaire, car elles fournissent des informations différentes.
Les modifications du mode de vie telles que la réduction de la consommation de sel, le contrôle du poids (IMC de 25 kg/m2) et l’arrêt du tabac restent un élément important de la prévention et du traitement de l’hypertension.
En ce qui concerne le choix des médicaments antihypertenseurs, plusieurs points doivent être pris en compte. D’une part, il n’y a pas de preuve que l’âge et le sexe soient pertinents dans la prise de décision, sauf que la prudence reste de mise dans l’utilisation des bloqueurs du SRA chez les femmes qui envisagent une grossesse. Dans l’ensemble, il apparaît également que la plupart des patients ont besoin d’un traitement combiné comprenant au moins deux médicaments pour obtenir un contrôle suffisamment bon de la pression artérielle.
Plusieurs questions restent ouvertes, les preuves issues de la recherche font encore défaut (tableau 1).
Source : 23e réunion européenne sur l’hypertension et la protection cardiovasculaire, 14-17 juin 2013, Milan
Littérature :
- Mourad JJ, Girerd X : Objectif pour 2015 : 70% de patients hypertendus traités et contrôlés. Sept points clés pour atteindre cet objectif dans la pratique. Un appel à l’action conjoint de la Ligue française contre l’hypertension et de la Société française d’hypertension. J Mal Vasc. 2012 Dec ; 37(6) : 295-9. doi : 10.1016/j.jmv.2012.09.002. Epub 2012 Oct 31.
- Burnier M, et al : Issues in blood pressure control and the potential role of single-pill combination therapies. Int J Clin Pract. 2009 mai ; 63(5) : 790-8. doi : 10.1111/j.1742-1241.2009.01999.x. Epub 2009 Feb 11.
- Redon J, et al : Solutions pratiques aux défis de l’hypertension non contrôlée : un livre blanc. J Hypertens Suppl. 2008 Dec ; 26(4) : 1-14. doi : 10.1097/01.hjh. 0000343507.74401.45.
